降血脂药联合应用指南和专家共识

2015年中国专家就降血脂药联合应用，达成如下共识：

（1）基于IMPROVE-IT、SHARP研究和降胆固醇治疗协作组荟萃分析的结果，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者可考虑初始联合依折麦布10 mg与常规剂量他汀降胆固醇治疗，而使极高危患者LDL-C尽早并长期达标。

（2）对于基线胆固醇较高的血脂异常患者，经计算常规剂量他汀单药治疗的降胆固醇幅度难以达到患者相对应的LDL-C目标值，可考虑初始联合依折麦布10 mg与常规剂量他汀降胆固醇治疗，从而使患者LDL-C尽早并长期达标。

（3）依折麦布/辛伐他汀单片复方制剂可简化治疗方案，提高患者服药的长期依从性，对于适合依折麦布/他汀联合治疗的患者推荐首先选用。

（4）对于已经接受常规剂量他汀治疗但LDL-C不达标的患者，推荐在原有他汀基础上联合依折麦布10 mg治疗，从而进一步提高LDL-C达标率。

（5）对于不能耐受常规剂量他汀的患者，可应用低剂量他汀联合依折麦布10 mg，或依折麦布10 mg单药降胆固醇治疗治疗。(www.xing528.com)

（6）高胆固醇血症患者长期降脂治疗才能长期获益，尤其是高危/极高危患者，在生活方式改善和饮食调整的基础上，应在医生的指导下长期坚持降血脂药治疗，不应自行停药或者减量。

《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中指出：降血脂药联合应用可能是血脂异常干预措施的趋势，优势在于提高血脂控制达标率，同时降低不良反应发生率。由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率，联合降脂方案多由他汀与另一种作用机制不同的降血脂药组成。针对降血脂药不同的作用机制，有不同的药物联合应用方案。

新指南推荐他汀与依折麦布联合应用。因为两药分别影响胆固醇合成和吸收，可产生良好协同增效作用。联合治疗可使血LDL-C在他汀基础上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反应。多项临床试验观察到依折麦布与不同种类他汀联用有良好的降脂效果。IMPROVE-IT和SHARP研究分别显示ASCVD极高危患者及慢性肾脏病患者采用他汀与依折麦布联用可降低心血管事件。

前蛋白转化酶枯草溶菌素9型（PCSK9）是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与低密度脂蛋白（LDL）受体结合并使其降解，从而减少LDL受体对LDL-C的清除。通过抑制PCSK9，可阻止LDL受体降解，促进LDL-C的清除。新指南也提到了他汀类与PCSK9抑制剂联合应用。尽管PCSK9抑制剂尚未在中国上市，他汀类与PCSK9抑制剂联合应用已成为欧美国家治疗严重血脂异常尤其是FH患者的联合方式，可较任何单一的药物治疗带来更限制的LDL-C水平下降，提高达标率。部分家族性高胆固醇血症尤其是纯合子型患者专家共识建议采用经生活方式加最大剂量降血脂药（如他汀+依折麦布）LDL-C水平仍＞2.6 mmol/L（100 mg/dL）ASCVD患者加用PCSK9抑制剂，组成不同机制降血脂药的三联用。