高血压降胆固醇：全新治疗指南

欧洲高血压防治指南中推荐，所有TC＞3.5 mmol/L（135 mg/dL）的高血压患者，若伴有冠心病、外周动脉疾病或缺血性卒中病史的80岁以下患者，均应接受他汀降脂治疗。鉴于许多2型糖尿病患者冠状动脉事件的高发生率，且长期和短期死亡率均较高，所以所有诊断达10年以上和（或）年龄超过50岁的2型糖尿病患者均被看成是“冠心病的等危症”，需要降脂治疗，属降脂治疗的二级预防。其余2型糖尿病患者可作为一级预防。治疗应逐步进行使TC或LDL-C分别下降30%和40%，并分别达到＜4.0 mmol/L（155 mg/dL）和＜2.0 mmol/L（77 mg/dL）水平。

应根据心血管整体危险评估结果，决定是否联合应用他汀类降血脂药。考虑到高血压对我国人群心血管疾病发病的影响远大于其他危险因素，有研究分析了两个队列，均先按合并高血压与否分组，并评估1例50岁的人今后10年缺血性心血管疾病发病绝对危险。结果表明，在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管疾病发病的绝对危险已高于合并3项其他危险因素的个体。因此，我国的血脂指南建议：合并高血压1项即相当于合并3项其他危险因素。具体分层方案的建议见表37-1。

表37-1　中国人群血脂危险分层方案建议

［注］RF　危险因素，包括年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、糖尿病、低HDL-C、肥胖。括号内为1例50岁的人今后10年发生缺血性心血管疾病的绝对危险。

血脂异常患者一经确诊，应立即开始生活方式干预和饮食调节治疗。早期的一些非药物手段干预胆固醇治疗的研究证实，治疗性生活方式改善和饮食调整降低胆固醇，能够显著降低心血管事件的风险。因此，对于胆固醇轻度升高的患者，尤其是不合并或者仅合并1个其他心血管危险因素且不严重的患者，首先应当进行治疗性生活方式改善，无效可以开始降胆固醇药物治疗。但对于评估后10年心血管疾病风险高危或者极高危的患者，一经确诊，应在治疗性生活方式改善的基础上，立即开始降胆固醇药物治疗。

对高血压患者降胆固醇治疗也应进行危险分层，并根据不同危险程度确定降脂目标值（表37-2）。单纯高血压不合并心血管危险因素为中危，LDL-C目标值＜3.1 mmol/L（120 mg/dL）；高血压合并1个以上心血管危险因素者为高危，LDL-C目标值＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）；高血压合并糖尿病者为极高危，LDL-C目标值＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）。(www.xing528.com)

表37-2　高血压患者降胆固醇治疗的危险分层和目标值

*其他危险因素包括年龄（男≥45岁，女≥55岁），吸烟，高密度脂蛋白胆固醇＜1.04 mmoL/L（40 mg/dL），体重指数≥28kg/m2，早发缺血性心血管疾病家族史等。

高血压患者开始降胆固醇治疗时，应根据患者特点和胆固醇水平估算达标可能需要的剂量，选择适合患者的低-中强度他汀，同时兼顾患者的耐受性和经济条件。我国高血压患者数量庞大，在当前整合医疗资源、惠及多数患者的医疗大环境下，心血管疾病防治更需兼顾花费和效益，高血压患者的长期降胆固醇治疗更需兼顾减轻患者经济负担和长期获益，选择高性价比的他汀。因此，我国大多数血脂异常患者，尤其高血压患者的降胆固醇治疗一级预防，应首选低-中强度的他汀治疗（低强度他汀可使LDL-C水平降低20%～30%，中等强度他汀可使LDL-C水平降低30%～50%），从而得到他汀一级预防长期治疗“小投入，大作用”的效果。

对于他汀与其他降胆固醇药物联合治疗，研究显示在他汀基础上联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布可进一步降低LDL-C水平15%～20%，相当于他汀剂量8倍的降胆固醇疗效，同时安全性良好，不增加他汀相关的不良反应。依折麦布的推荐剂量为5～10 mg/d，可在每日任意时间服用，不受饮食影响，老年患者一般无需调整剂量。对于多数需进行降脂治疗的高血压患者，采用他汀类药物的常规起始剂量即可，即达到LDL-C降低30%左右。

高血压患者均在服用降压药物，所以当决定给予降血脂药时，都会考虑降血脂药与降压药是否存在药物相互作用。现有资料表明，所有的降压药物均不影响他汀类药物的代谢。所以两大类药物的联合应用是安全的，无须特别的注意。由于多数医生和患者都只关注高血压的治疗，很容易忽略降脂治疗。然而，降脂治疗对多数高血压患者都能获得很好的效益，特别是对于减少冠心病事件方面可能降脂治疗的效果更为突出。所以，人们应特别了解降脂治疗在高血压防治中的重要地位。