高血压患者降胆固醇：治疗益处揭秘

虽然已有大量的临床研究结果表明，对于有冠心病危险因素的人群给予他汀治疗可以降低冠心病事件，但是，由于许多临床研究的规模偏小，尚不足以评价他汀降胆固醇治疗对正在服用抗高血压药物者的总死亡率和临床终点结果的作用。

抗高血压和降脂治疗预防心脏事件试验（ALLHAT-LLT）的目的是，对于老年、至少有一项冠心病危险因素、伴轻度高胆固醇血症的高血压患者，与常规治疗进行比较，普伐他汀治疗对能否降低总死亡率。该研究是在北美513个以社区为基础的临床中心中进行该项试验。采用随机、非盲法的设计方案。该研究是在1994年至2002年3月进行的。受试者共计10355例，年龄在55岁以上，LDL-C 3.1～5.0 mmol/L（120～189 mg/dL），如果已患冠心病则LDL-C 2.6～3.4 mmol/L（100～129 mg/dL）；TG＜4.0 mmol/L（350 mg/dL）。

所有受试者的基线情况是：平均TC 5.8 mmol/L（224 mg/dL）、LDL-C 3.8 mmol/L（146 mg/dL）、HDL-C 1.2 mmol/L（48 mg/dL）、TG 1.7 mmol/L（152 mg/dL）。平均年龄66岁。随机分组为普伐他汀治疗和常规治疗。观察的主要终点：一级终点为总死亡率；二级终点为非致死性心肌梗死或致死性冠心病（冠心病事件）联合、具体原因的死亡和癌症。平均追踪时间为4.8年。在试验期间，常规治疗组中有冠心病者32%服用了降血脂药，无冠心病者29%服用了降血脂药。在试验的第4年，普伐他汀治疗组TC降低17%，而常规治疗组TC降低8%。同时随机抽取了样本进行LDL-C测定，普伐他汀治疗组LDL-C降低28%，常规治疗组LDL-C降低11%。研究6年期间的死亡率在普伐他汀组为14.9%，而常规治疗组为15.3%，两组间的总死亡率类似。研究6年期间的冠心病事件发生率在普伐他汀组为9.3%，而常规治疗组为10.4%，两组间无差别。该项研究结果表明，在获得了有效控制的高血压及LDL-C水平中度升高的老年患者中，普伐他汀与常规药物治疗相比较，并不能显著降低全因死亡率或冠心病事件发生率。这些结果可能是由于相比支持心血管疾病预防的既往他汀类药物试验，普伐他汀和常规治疗间TC水平和LDL-C水平的差异较小所致。

盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究-降脂目的（ASCOT-LLA）是一项大规模临床试验，主要是评价对于血胆固醇浓度并不高的高血压患者进行降脂治疗的益处。受试者为40～79岁的高血压患者［SBP≥160 mmHg和（或）DBP≥100 mmHg］，或正在接受抗高血压治疗者［SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg］，TC≤6.5 mmol/L。目前没有服用他汀类或贝特类降血脂药。同时受试者必须具备下列危险因素中的至少3项：左心室肥厚、其他特定的心电图异常、2型糖尿病、周围血管疾病、有卒中或短暂性脑缺血发作史、男性、55岁以上、微量白蛋白尿或蛋白尿、吸烟、TC/HDL-C≥6、早发冠心病家族史。排除标准：有心肌梗死史、近3个月有脑血管疾病、空腹TG＞4.5 mmol/L、心力衰竭、未控制的心律失常、常规筛查中发现的任何临床意义的血液或生化异常。该研究纳入10305例患者，5168例服用了阿托伐他汀（10 mg/d），5137例服用安慰剂。追踪观察3.3年后，提前结束的降脂试验。与安慰剂组比较，阿托伐他汀组TC和LDL-C分别降低24%和35%，TG降低17%。3年后治疗组87%仍在服用阿托伐他汀，安慰组有9%服用了他汀。两组间的血压控制是完全相同的。(www.xing528.com)

结果表明一级终点（非致死性心肌梗死和致死性冠心病）在阿托伐他汀治疗组减少36%。按TC基线进行分组分析，TC＜5.0 mmol/L、5.0～5.99 mmol/L和≥6.0 mmol/L三组间的终点事件发生率无差别，均有明显降低。同时也观察到卒中的发生率降低27%。该研究证实，对于高血压患者，即使血胆固醇不高，也能从降脂治疗中获得益处。

由于ALLHAT-LLA常规治疗组中服用他汀类降血脂药增多，导致他汀干预组与常规治疗组之间的TC水平差别仅为9%，显著低于以前的他汀试验以及ASCOT-LLA研究中LDL-C 20%～40%的差别。这说明他汀类药物预防心血管事件的主导作用是降胆固醇，降胆固醇幅度越大，获益也越大。在心脏保护研究（HPS）中，受试者部分正在接受抗高血压治疗的患者，TC＞3.5 mmol/L，给予辛伐他汀长期降脂治疗，也证实可显著降低心脏事件。目前对于他汀类药物的降压作用仍有争议，动物实验的结果与临床研究结果仍不完全一致，动态血压研究的结果支持他汀类药物有降压作用，限于目前的临床研究样本量偏小和选择的人群的特殊性，目前比较一致的观点是他汀类药物可能有轻微的降压作用。

还有研究结果提示，抗高血压联合降脂治疗可降低代谢综合征患者冠心病危险程度，有益于减少心血管事件的发生。所以，综合控制多重危险因素对心血管疾病的预防具有重要意义。由于无论是抗高血压治疗或者是降脂治疗都对心血管事件的防治具有重要意义，所以对于高血压患者应常规进行血脂检查，如果患者同时有心血管其他危险因素，即使血胆固醇不高，也应给予他汀类药物进行降脂治疗，联合治疗对高血压患者有额外的益处。