早期强化与延迟保守辛伐他汀策略对急性冠状动脉综合征的比较

目前，用于评价急性冠状动脉综合征（ACS）事件发生后他汀类药物治疗的时机和强度对临床结局影响的数据有限。因此，A to Z试验旨在研究ACS患者中，早期开始强化他汀类药物方案和晚期次强化他汀类药物方案的效果。

该研究是一项国际、随机、双盲试验。在1999年12月29日至2003年1月6日间，来自41个国家322个医学中心的4497例ACS患者入选A to Z试验。在Z阶段研究中，2265例患者接受辛伐他汀40 mg/d达1个月，之后将剂量调整为80 mg/d，另2232例患者先接受安慰剂4个月，之后接受辛伐他汀20 mg/d。主要终点是心血管性死亡、非致命性心肌梗死，复合终点为因ACS再次住院和发生卒中。随访至少6个月，最长24个月。

【研究结果】

（1）在安慰剂加辛伐他汀组患者中：第1个月，服用安慰剂达到的中位LDL-C水平为3.16 mmol/L（122 md/dL），在第8个月，服用辛伐他汀20 mg/d达到的中位LDL-C水平为1.99 mmol/L（77 md/dL）。

（2）在单用辛伐他汀组患者中，第1个月，服用辛伐他汀40 mg/d达到的中位LDL-C水平为1.76 mmol/L（68 md/dL），而在第8个月，服用辛伐他汀80 mg/d达到的中位LDL-C水平为1.63 mmol/L（63 mg/dL）。

（3）安慰剂加辛伐他汀组共计343例患者（16.7%）发生了主要终点事件，而单用辛伐他汀（40 mg/80 mg）组309名患者（14.4%）发生了主要终点事件，两组间无差别。

（4）安慰剂组中109名（5.4%）和治疗组中83名（4.1%）患者发生了心血管性死亡，两组有差别，但是在主要终点的其他组成因素方面没有观察到差异。(www.xing528.com)

（5）两组间前4个月内主要终点没有明显的差异，但是从第4个月到研究结束，单用辛伐他汀组的主要终点显著下降。

（6）接受辛伐他汀80 mg/d的9例患者（0.4%）和接受安慰剂的1例患者发生了肌病（肌肉症状，同时肌酐激酶＞10倍正常上限），而接受低剂量辛伐他汀的患者没有出现这种情况。

对该研究结果的认识：依据指南接受紧急治疗后病情稳定的ACS患者早期启用辛伐他汀强化治疗与延迟启用低剂量辛伐他汀治疗相比，前者能使死亡率、心肌梗死、ACS再入院、卒中发生率等一级复合终点的发生率呈现出下降趋势。本试验未能达到预定终点，他汀早期强化治疗组一级终点的发生率相对减少11%（绝对减少2.3%），无统计学意义。各治疗组心肌梗死和ACS再入院等二级终点无差异，但他汀早期强化治疗方案使心血管死亡率下降25%，使充血性心力衰竭发生率下降28%。这些发现与普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染-心肌梗死溶栓22（PROVE-IT）试验结果一致，它们均显示与低强度他汀治疗方案（普伐他汀40 mg/d）相比，强化他汀治疗方案（阿托伐他汀80 mg/d）有助于改善临床预后，减缓动脉粥样硬化进程。

A to Z试验没有达到预定终点：他汀早期强化组在一级终点收效方面无统计学意义，可通过以下几个因素解释。首先，临床收效出现较迟，收效幅度比预期小。其次，由于临床终点的数量比预期少，研究药物终止率比预期高，因此统计学把握度比最初制定的要低。虽然研究纳入约4500例患者，达到了预计人组量，但一级终点发生率大大小于预计值。临床仅出现652次一级终点事件，而要获得足够的把握度必须出现970次事件。本研究药物中断率达33%，高于既往二级预防试验。

【结论】从A to Z试验及其他相关研究均表明，有必要对ACS患者实施强化降脂治疗方案，从而预防死亡和主要心血管事件的发生。他汀类药物应于ACS早期启用，用量可大大超过常规初始剂量，治疗过程中若出现肌病或肝功能明显异常等严重不良事件则应减少剂量或停止用药。