大剂量他汀的局限性及安全性问题

显然，为达到更低的降脂目标，需要使用足够剂量的药物。但是，强化降脂不单纯是使用大剂量的他汀，核心的问题是对于高危、极高危患者，不论其基线LDL-C水平如何，都必须首先将其降至指南推荐的目标值。在此基础上，可考虑将LDL-C降至更低水平。

使用大剂量的他汀类药物固然是强化降脂，但在临床上，他汀类药物的剂量加倍，LDL-C仅进一步降低6%，同时，随着剂量增加，不良反应发生的风险增大。即使采用强化降脂治疗，也只有少数患者的LDL-C降至2 mmol/L以下。但是心血管事件风险高的患者即使基线LDL-C水平已经小于2 mmol/L，仍然能够从强化降脂治疗中获益。因此，对于高危及极高危患者，不管基线LDL-C水平高或低，都应使用他汀类药物使LDL-C在基线水平至少降低30%～40%，在此基础上，若患者LDL-C仍然未降到目标值以下，可以考虑选择联合药物降脂进一步减少心血管事件的风险。

PROVE-IT、A到Z研究（A to Z）、TNT和IDEAL研究提示他汀治疗耐受性良好，但大剂量他汀组转氨酶升高的患者多于标准剂量组。A to Z研究和SEARCH研究说明强化降脂可能导致肌酶的升高。强化降脂研究的荟萃分析也显示，大剂量应用他汀时肝脏的安全性是需要关注的问题。不良反应增多导致“强化降脂”在临床过程中难以实施。但是最新的CTT荟萃分析表明他汀不增加非血管性致死率和癌症发病率，但是不包括糖尿病、肝功能异常和肌病。所以，临床上医生应用大剂量（说明书允许范围）降血脂药时，应注意监测可能发生的不良反应。(www.xing528.com)

他汀类药物的作用特点是：“小剂量大作用，大剂量小增效”“小剂量大作用，大剂量小增效”。倍增他汀剂量，仅使LDL-C降低增幅6%。例如，10 mg/d他汀使能LDL-C降低37%，而80 mg/d他汀虽可使LDL-C降低51%，而增加的70 mg他汀中的每10 mg则仅能使LDL-C降低2%，显然从卫生经济学的角度考虑，是很不明智的治疗措施。所以，对于已服通常剂量他汀的患者，不应选择增倍他汀剂量的措施，而应考虑降血脂药联合应用策略。更应注意的是，大剂量他汀时肝酶升高、新发糖尿病、严重肌病和肾功能损害的风险会显著增加。