LDL-C降低23%心血管风险，他汀荟萃分析

胆固醇治疗试验协作组（CTT）开展的一项纳入14项他汀随机对照研究、90056例受试者的荟萃分析表明：LDL-C每降低1 mmol/L，心血管风险显著降低23%，且随LDL-C水平进一步降低心血管风险也进一步降低（图27-2）。可见他汀循证证据证实强化降低LDL-C是减少ASCVD风险的关键所在，大剂量他汀虽能够进一步降低LDL-C，但倍增剂量却只能多降低6%，且随着剂量增加不良反应成倍增加。

显然，只有他汀降低胆固醇才能在临床上产生益处。非他汀类降胆固醇药，同样可通过降低LDL-C获得临床益处。除他汀类药物研究外，针对其他降脂策略如外科手术、胆固醇吸收抑制剂等研究进一步证实了降低LDL-C是心血管获益的基石。

图27-2　CTT荟萃分析数据：LDL-C降低与心血管风险的相关性

图中每个黑色方块代表CTT荟萃分析中一项他汀研究。主要心血管事件：心源性死亡或非致死性心肌梗死

外科手术控制高脂血症计划（POSCH）研究共入选首次心肌梗死（MI）（入组前6～60个月，经心电描记和心肌酶变化证实）后存活、LDL-C≥140 mg/dL的患者838例，评估部分回肠旁路术治疗（n=421）较单纯接受生活方式干预（n=417）是否可影响患者的预后。平均随访9.7年结果表明，手术治疗组较对照组可显著降低LDL-C达37.7%，手术治疗组确诊的非致死性MI和CAD所致死亡组成的复合终点事件率较对照组降低35%，证实即使采取有创手段大幅降低LDL-C，也可实现患者预后的显著改善。(www.xing528.com)

进一步降低终点事件：依折麦布/他汀疗效国际试验（IMPROVE-IT）研究纳入了18144例发生ACS10天以内的患者，随机接受辛伐他汀40 mg/d或辛伐他汀40 mg/d联合依折麦布10 mg/d治疗，主要复合终点包括心血管死亡、非致死性MI、卒中、因不稳定型心绞痛再次住院和冠状动脉血运重建。结果显示，辛伐他汀联合依折麦布组较辛伐他汀组可进一步降低LDL-C达16.7 mg/dL，主要复合终点事件发生率显著降低。IMPROVE-IT研究结果再一次佐证CTT荟萃分析结果（图27-3）。

图27-3　IMPROVE-IT研究和CTT荟萃分析数据：LDL-C降低和临床获益

图中每个黑色方块代表CTT荟萃分析中一项他汀研究。a　GISSI-P研究；b　ALLHAT-LLT研究；c ALERT研究；d　LIPS研究；e　AFCAPS/TexCAPS研究；f　CARE研究；g　LIPID研究；h PROSPER研究；i　ASCOT-LLA研究；j　WOSCOPS研究；k　Post-CABG研究；l　CARDS研究，m HPS研究；n　4S研究。主要心血管事件：心源性死亡、非致死性心肌梗死、卒中或30天后靶血管再次血运重建

上述非他汀降低胆固醇的临床试验证据再次验证，降低LDL-C是心血管获益的根本，即无论采用何种方式，只要降低LDL-C达一定幅度，均可显著降低心血管事件。

大量他汀类和非他汀类药物的研究证据显示，降低LDL-C是心血管获益的基石，且随LDL-C水平进一步降低心血管风险也进一步降低。他汀类药物是基于循证、指南首肯的最有效降低LDL-C药物，优选强效他汀提高LDL-C降幅，较单纯强化他汀治疗剂量更为重要，不仅能够有效降低心血管事件和治疗成本，还能减少增加他汀剂量导致的不良反应。