瑞舒伐他汀为肥胖冠心病患者带来新希望

以往研究证实，降压治疗在高危人群和高血压患者中有效降低心血管事件，降胆固醇治疗在所有类型，即使是中低危人群中均可有效降低心血管事件。为了评估在无心血管疾病病史的中危人群中，各项治疗方案降低心血管事件的临床疗效，人们进行了心脏终点事件预防评估-3研究（Heart Outcomes Prevention Evaluation-3，HOPE-3）。HOPE-3研究纳入了21个国家，228家中心，12705例研究对象，其中3691例来自中国。入选标准为：男性≥55岁，女性≥65岁，至少合并下列一项心血管危险因素：腰臀比，女性≥0.85，男性≥0.90；近5年内经常抽烟；HDL-C低水平（男性＜1.0 mmol/L，女性＜1.3 mmol/L）；血糖异常（空腹血糖受损、糖耐量减低，或单纯控制饮食治疗的早期糖尿病）；早期肾功能不全；直系亲属早发CHD家族史（男性＜55岁，女性＜65岁）。分别予以安慰剂（安慰剂组，3168例），瑞舒伐他汀10 mg/d（降胆固醇治疗组，3181例），坎地沙坦16 mg/氢氯噻嗪12.5 mg/d（降压治疗组，3176例）和瑞舒伐他汀10 mg/d+坎地沙坦16 mg/氢氯噻嗪12.5 mg/d（联合治疗组，3180例）。平均随访5.6年，每6个月评估依从性、不良反应和合并使用药物及终点事件。第一主要复合终点：心血管死亡+非致死性MI+非致死性卒中；第二主要复合终点：心血管死亡+非致死性MI+非致死性卒中+心搏骤停复苏+心力衰竭+动脉血运重建术；次要终点：第二主要复合终点+具有客观证据的缺血性心绞痛，（降压分支）致死性或非致死性卒中；其他终点：总死亡率、主要终点的各单项指标、安全性。入选患者基线血压为138/82mmHg，LDL-C基线水平为3.3 mmol/L（128 mg/dL），LDL-C基线水平低于大多数国内外血脂治疗指南和共识的起始治疗标准。HOPE-3研究结果于2016年发表，与安慰剂组相比，降压治疗组可降低血压6.0/3.0mmHg。但两组之间总体心血管终点事件、主要复合终点、卒中与MI发生率均无显著差异。仅在基线血压收缩压＞143.5mmHg亚组患者，降压治疗可使第一主要复合终点和第二主要复合终点明显减少。但降压治疗组因眩晕、头晕和低血压等并发症导致终止治疗明显增加。与安慰剂组相比，降胆固醇治疗组可降低LDL-C水平0.89 mmol/L（34.6 mg/dL）。而且，无论是第一主要复合终点、第二主要复合终点、次要终点，以及MI发生率、卒中发生率、需住院治疗的CHD发生率等大多数单项指标，降胆固醇治疗组均明显低于安慰剂组。另外，各个亚组一致呈现临床获益趋势。降胆固醇治疗组终止治疗的人数也明显少于安慰剂组，显示瑞舒伐他汀10 mg/d具有良好的安全性。与安慰剂组相比，联合治疗组可降低LDL-C水平0.87 mmol/L（33.7 mg/dL）和血压6.0/3.0mmHg。无论是第一主要复合终点、第二主要复合终点、次要终点，以及MI发生率、卒中发生率、需住院治疗的CHD发生率等大多数单项指标，联合治疗组也均明显低于安慰剂组。进一步研究发现，患者的临床获益主要源于瑞舒伐他汀降LDL-C，联合治疗组与降胆固醇治疗组的疗效无明显差异，优于降压治疗组。但对于血压最高的1/3人群，联合治疗组优于降胆固醇治疗组和降压治疗组。联合治疗组的安全性与安慰剂组无明显差异。HOPE-3结果说明，坎地沙坦16 mg/氢氯噻嗪12.5 mg/d不能显著降低中危人群的总体心血管终点事件。仅在血压最高的1/3人群中显著降低心血管终点事件，对血压处于中位1/3者无影响，而血压处于低位1/3者反而呈有害趋势。降压治疗导致眩晕/低血压发生率显著上升。瑞舒伐他汀10 mg/d可显著降低25%总体心血管终点事件，所有人群一致呈现临床获益，不受LDL-C水平、收缩压、心血管危险因素、C反应蛋白（CRP）水平和人种等因素的影响。瑞舒伐他汀的肌病、横纹肌溶解、新发糖尿病风险与安慰剂相当。联合治疗方案可显著降低中危患者的心血管终点事件，仅有血压最高的1/3人群可能从降压治疗获益，其他多数人群仅从瑞舒伐他汀降LDL-C实现临床获益。HOPE-3研究结果对于临床实践具有深远的影响，有助于扩大他汀的临床应用范围。尤其对于合并高血压的患者，该研究提示同时降压和降胆固醇，可以实现双倍的临床获益。另外，瑞舒伐他汀的临床获益不受其他因素影响，其长期使用具有优越的安全性和耐受性。这再次支持他汀可作为CHD中危人群一级预防的基础用药。对CHD中危人群，建议在改善生活方式的基础上，及早服用他汀药物治疗。除非明确合并高血压，否则没有必要采用降压药物治疗。对于血压正常的CHD中危人群，降压治疗反而可能导致不良影响。另外，HOPE-3研究入组了29%的中国人，中国人亚组结果与总体结果一致，预防心血管临床终点事件的获益以及治疗的安全性、耐受性均与总体趋势相同。这有助于为我国CHD一级预防，尤其是他汀在中国心血管疾病中危人群中的应用，提供前所未有的重要参考和治疗经验。

总之，从4S到FOURIER，20多年来，人们一步接着一步走在他汀的“循证之路”上。在可预见的未来，这场“长征”会继续下去，并将不断涌现出更多的临床研究结果，促使人们对他汀的认识和应用进一步深化。这场“长征”奠定了他汀在防治CHD的基石地位，促成了他汀的成功，挽救了无数人的生命，维护了人类社会的稳定。其丰功伟绩，将在现代医学史上留下了厚重的一笔，永载史册。(www.xing528.com)