ACC/AHA胆固醇指南与IAS意见书保持一致

A.强调胆固醇，尤其认定LDL-C在冠心病和ASCVD发病中具有中心性、致病性作用，提倡以降低LDL-C水平来防控ASCVD风险。

【解读】人类动脉粥样硬化“胆固醇学说”走过了100年，无数的研究和证据佐证以下观点：LDL是致动脉粥样硬化脂蛋白，血液中的LDL通过浸润动脉壁启动和促进动脉粥样硬化。该脂蛋白占致动脉粥样硬化脂蛋白75%［其次是富含TG的脂蛋白残粒，如乳糜微粒残粒及极低密度脂蛋白（VLDL）残粒，约占25%］，所以LDL一定程度升高是动脉粥样硬化发生的必要条件，而在TG升高时LDL致动脉粥样硬化的作用更显著（因为TG可以减少LDL颗粒性状，使后者变成致动脉粥样硬化更强的小而密LDL）。因此，VLDL中致动脉粥样硬化的组分是胆固醇，不是TG。

支持LDL-C致动脉粥样硬化的中心性和致病性作用最极端的例子，便是家族性高胆固醇血症（FH）。2012年著名医学杂志《柳叶刀》报告了一例5岁纯合子型FH男孩发生急性心肌梗死的病例，该男孩没有冠心病的其他危险因素（高血压、糖尿病、吸烟等），仅仅是LDL-C显著升高达26 mmol/L，进而发生了急性心肌梗死。由此可见，LDL-C增高这一单个因素即可致ASCVD。从动脉粥样硬化发生机制上考究，LDL-C升高是“主犯”，其他危险因素则是“帮凶”，当LDL-C升高到一定程度便足以启动动脉粥样硬化，而其他危险因素只是加快了这一进程。因此，ASCVD预防必须聚焦LDL-C保持终生低水平。

基于上述充分的证据支持，两个指南均坚持了百年胆固醇学说不动摇，再次充分肯定，降低胆固醇可以防治动脉粥样硬化发生和发展。

B.降低LDL-C水平，生活方式的改善是治疗的基石。

【解读】两个指南均肯定了生活方式的改善对降胆固醇治疗的基础地位，其理由主要基于以下两方面。①有益于血脂的控制：生活方式（饮食、总热量、体重、体力活动和吸烟）的改善均影响LDL的血浆水平和性状，降低LDL致动脉粥样硬化的风险；②有益于控制其他危险因素：生活方式的改善，能够控制冠心病的其他危险因素，包括吸烟、高血压、高血糖和肥胖等。

C.充分肯定他汀治疗在降低LDL-C防治ASCVD中的作用。(www.xing528.com)

D.提倡采用中等强度或剂量他汀将LDL-C降低30%～50%或强化他汀降低50%在ASCVD心血管事件的一级或二级预防中发挥中心作用。

E.他汀保护心血管作用的关键在于该药能够有效降低胆固醇，而非多效性所致，至于他汀降胆固醇以外的“心血管效益”（如抗炎、抗氧化、保护内皮等），尚无确切临床证据。

F.将所有类型的冠心病（包括急性冠状动脉综合征）患者同等对待，采用同样的强化他汀（或强化降胆固醇）治疗。

G.医生要特别注意他汀类药物长期、大剂量应用时可能出现的不良反应。

【解读】澳大利亚心血管专家列昂·西蒙斯（Leon Simons）曾将他汀誉为青霉素以来最伟大的药物发明。因为大量RCT研究证实，该药通过显著降低LDL-C，有效降低了ASCVD的发病率和死亡率。因此，他汀抗动脉粥样硬化的关键，在于该药能够有效降低LDL-C，至于此前人们所关注的他汀多效性，目前尚缺乏有力的证据尤其是RCT临床证据支持。此外，从他汀用药经验而言，尽管该药被认为是一种高效、安全的降胆固醇药物，但临床医生仍不能忽视长期、大剂量使用他汀可能出现的不良反应（包括肌毒性、肝毒性和肾毒性等），因此，用药过程中要注意与患者沟通，告知其潜在风险，并密切监测用药安全。