胆固醇引发脑梗死，还有其他新发现

要点　脑梗死是动脉粥样硬化性心血管疾病的一种类型。其病理基础是动脉粥样硬化，只是其病变发生于颈动脉和脑动脉。所以，胆固醇与脑梗死也密切相关。降低胆固醇也能减少脑梗死发生的风险。

脑梗死是卒中的一种类型，是一种令人谈虎色变的凶险疾病，俗称为脑中风或简称中风。卒中是全世界第二大死亡原因，但在中国已成为第一大死亡原因。由于本病发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高以及并发症多的特点，所以医学界把它同冠心病、癌症并列为威胁人类健康的三大疾病之一。据统计，我国平均每12秒就有一人发生卒中，每21秒就有一人死于卒中，严重危害我国中老年人的健康和生命。若以总人口13亿计算，我国卒中每年新发病例约200万人，每年死于卒中超过150万人。在存活的患者中，75%～80%会留有不同程度的残疾，其中重度残疾超过四成。目前全国现有得过卒中后存活下来的人超过700万，每年卒中的直接医疗费用约400亿元人民币。正因为形势如此严峻，我国自2007年开始，把每年的11月20日定为“卒中教育日”。

卒中是由于供应大脑的动脉血管突然发生破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧而引起。卒中分为两种类型：缺血性卒中（俗称“脑梗死”）和出血性卒中（俗称“脑溢血”）（图17-1）。导致出血性卒中的主要原因是高血压，而导致缺血性卒中的首要原因是胆固醇水平升高所诱发的动脉粥样硬化。

图17-1　出血性卒中和缺血性卒中

图17-2　脑出血、脑栓塞和脑血栓

脑梗死是指突然发生的脑组织局部供血动脉血流灌注减少或血流完全中断，停止供血、供氧、供糖等，使该局部脑组织崩解破坏。主要原因为：①动脉粥样硬化所致血栓栓塞；②心脏来源的栓子所致脑栓塞；③各种原因引起的血管炎、血管损伤以及外伤等。脑梗死占卒中患者总数的70%～80%，主要包括脑血栓形成和脑栓塞（图17-2）。前者由于脑动脉系统中的粥样硬化和血栓形成使动脉管腔狭窄或闭塞导致脑组织局部动脉血流灌注减少或中止所引起的局部脑组织坏死。

动脉粥样硬化最常累及的大脑动脉包括基底动脉、大脑中动脉和Willis环。受累的脑动脉呈不同程度的管腔狭窄，并可因继发改变加重管腔狭窄甚至闭塞，由此导致局部脑组织缺血、缺氧，脑组织因长期供血不足而发生萎缩，表现为脑回变窄，脑沟变宽、变深，实质变薄，质量减轻。如果脑动脉发生急性闭塞，导致脑组织供血急性中断，将造成局部脑组织梗死，梗死的脑组织（梗死灶）在头部CT检查下呈灰白色（图17-3）。卒中常见预兆依次为：①头晕，特别是突然感到眩晕；②肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻；③暂时性吐字不清或讲话不灵；④肢体无力或活动不灵；⑤与平时不同的头痛；⑥不明原因突然跌倒或晕倒；⑦短暂意识丧失或个性和智力的突然变化；⑧全身明显乏力，肢体软弱无力；⑨恶心呕吐或血压波动；①0整天昏昏欲睡，处于嗜睡状态；①1一侧或某一侧肢体不自主地抽动；①2双眼突感一时看不清眼前出现的事物。

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图17-3　脑梗死头部CT片显示的脑组织梗死灶（虚线所圈的灰白色区域）

对9项队例研究和58项有关血胆固醇和卒中的随机试验进行荟萃分析，结果表明低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平每降低1.0 mmol/L，缺血性卒中相对危险性下降15%（6%～21%），出血性卒中相对危险性升高19%（10%～29%）。现有的流行病学资料提示，血胆固醇水平与卒中之间存在复杂的非线性关系，且与不同亚型卒中的关系显然不一样。

脑动脉比冠状动脉在一定程度上更能抵抗胆固醇所致的动脉粥样硬化。血脂异常患者发生卒中可能不是直接由脑动脉内皮损害所致，而很可能是由脑动脉近端支如颈动脉的粥样硬化斑块破裂，继发引起的栓塞。通过对750例院内死者尸检发现，脑梗死仍以脑内较大动脉（直径0.2～6 mm）粥样硬化为主，并且有不同程度的基底动脉狭窄，这些病理改变与血清总胆固醇呈正相关。

一项前瞻性临床试验探讨他汀类药物防治卒中的益处，观察到他汀类药物（阿托伐他汀80 mg/d）具有预防卒中复发的作用。所以，他汀类药物是卒中一级预防和二级预防降脂治疗中的主要药物，他汀类药物预防缺血性卒中获益的趋势与预防冠心病事件获益的趋势一致。

斯堪的那维亚辛伐他汀生存研究经过5.4年的随访治疗，观察到他汀治疗组总胆固醇及LDL-C分别降低25%及35%，同时发现辛伐他汀使卒中的发生率显著下降。胆固醇与缺血复发研究是第一项将缺血性卒中和出血性卒中作为观察终点的他汀类药物临床试验，研究表明患有心肌梗死并胆固醇低于6.22 mmol/L的患者接受普伐他汀治疗后，经5年随访，卒中发生的风险下降32%，且所有类型的缺血性卒中均呈下降趋势。进一步分析发现年龄65～75岁的1283例患者的卒中风险下降40%；在576例绝经后的女性患者中，卒中的风险下降56%；普伐他汀可使既往有冠状动脉再通的心肌梗死患者发生卒中的风险下降39%。在这两项研究中，接受他汀类药物治疗的患者出血性卒中的危险性没有增加。大量的临床试验结果表明，应用他汀类药物积极进行降脂治疗，使LDL-C降至极低水平，也没有引发脑出血增加。

对16704例成人在急性缺血卒中而住院的患者进行分析，所有患者均未接受过降脂治疗，出院竟有4032（24%）患者接受了他汀治疗，观察出院后6个月时的临床终点事件。结果表明，服用他汀组临床事件发生率为5.1%，而未服用他汀组事件发生率为7.6%。该研究结果提示，仅住院期间早服用他汀进行降脂治疗可获得显明的临床益处。

血脂异常的治疗是卒中一级预防和二级预防的重要组成部分。美国卒中学会关于缺血性脑血管病一级预防指南建议，在合并卒中危险因素的人群中使用他汀类药物。然而，在中国卒中患者服用他汀者仅占24%，建议缺血性卒中/TIA患者应尽早启动他汀类药物治疗。

新近有一项他汀治疗的主要结局一以患者为中心评估卒中患者偏好和有效性研究（PROSPER）的临床终点研究结果表明，在住院时未使用他汀的缺血性卒中的老年患者中，出院后使用他汀与2年内较低的主要心血管事件风险及大于近1个月的回家生活时间相关。中等强度他汀与高强度他汀治疗的临床疗效相似。

降血胆固醇治疗是卒中一级预防和二级预防的重要组成部分。我国2016年修订的中国成人血脂异常防治指南建议，针对缺血性脑血管病一级预防，在合并卒中危险因素的人群中使用他汀类药物，必要时联合胆固醇吸收抑制剂。对于已患有脑梗死者，应尽早启动强化降胆固醇治疗。