胆固醇与动脉粥样硬化：流行病学与临床干预试验误区

大量的流行病学调查研究和临床试验从不同的方面进一步证实胆固醇是动脉粥样硬化的病因。1947年11月，在马萨诸塞州的Framingham小镇启动的弗雷明汉心脏研究。通过56年对当地3代人持续的调查研究，证实冠心病与胆固醇水平升高呈显著的线性相关。1958年，七国研究显示，以冠心病为主的心血管病的死亡率随胆固醇水平的升高而增加。1973年，多危险因素干预试验MRFIT显示，死于冠心病的人数随着年龄和血总胆固醇水平的增长而增加。我国北京、上海两地的流行病学调查表明，即使20世纪七八十年代，我国人群胆固醇水平并不是很高，仍然可以看出胆固醇水平与冠心病死亡的关系。从1984～1999年，北京人群总胆固醇水平升高24%，冠心病死亡率也成倍增加，而胆固醇水平的升高对冠心病死亡的增加贡献了77%。

人们进一步证实，动脉粥样硬化形成过程在一定程度上是可以逆转的，随着年龄的增长以及动脉粥样硬化不断发展，动脉粥样硬化的可逆转趋势越来越弱（图11-2）。这说明动脉粥样硬化的发生发展本质上是一种动态平衡过程，它取决于疾病向前发展和逆转消退这两股力量的阴阳消长。这种疾病发生机制的辩证思想不仅得到了近来大量临床试验的证实，更为动脉粥样硬化相关疾病的防治提供了积极理念。既然高胆固醇会导致动脉粥样硬化，那么降低胆固醇能否用于治疗甚至逆转动脉粥样硬化呢？

图11-2　两种方向的箭头分别代表了动脉粥样硬化形成过程和逆转趋势(www.xing528.com)

ApoB-LPs　含载脂蛋白B的脂蛋白；SMC　平滑肌细胞

降低胆固醇的方法包括饮食控制和（或）药物治疗。挪威奥斯陆研究证实，单纯饮食控制可减少冠心病事件47%。除药物外，外科手术如部分回肠旁路手术也做出了卓越的贡献。研究证实，通过手术将胆固醇水平降低23%，冠心病事件减少了35%。2009年的一项荟萃分析表明，LDL-C每降低1.0 mmol/L，主要心血管事件风险降低20%，主要心血管事件风险降低23%。

上述这些丰富的研究证据使胆固醇与动脉粥样硬化的因果关系形成了一条完整的证据链，也满足了胆固醇作为重要干预靶点的三要素。回顾胆固醇致动脉粥样硬化机制发现之旅的百年历史，可知动脉粥样硬化的发生发展特点，呈现为慢性过程（慢性炎症+内皮损伤+胆固醇进入=粥样斑块形成过程漫长）基础上急性加重（斑块破裂继发急性血栓）。由此可见，动脉粥样硬化性疾病的防治，只有降低血胆固醇和预防血栓两种措施有效。其中，降胆固醇（主要降低LDL-C）防治动脉粥样硬化的证据最为充分。