限制食物胆固醇摄入量，降低心脏病风险

要点　血胆固醇水平取决于人体内合成和肠道吸收，并与心血管风险密切相关。然而，2016年发表的《美国居民膳食指南》，由于缺乏大规模随机对照临床研究的证据，取消饮食中胆固醇摄入量的限制，由此引发了人们更多思考。

“膳食指南”是指导人们合理饮食、促进健康的“参考”。不少国家为了促进国民健康、预防疾病，制定和发布了居民膳食指南，并在综合评价科学研究新发现和新证据的基础上不断进行更新。《美国居民膳食指南》是由美国农业部（USDA）和卫生与公众服务部（HHS）联合发布的营养健康指南，每5年组织营养学、医学和公共卫生等相关各界专家进行修订，适用所有2岁及以上的美国居民。多年来，该指南中六项核心要点之一就是建议将每日饮食中胆固醇摄入量控制在300 mg以下。然而，于2016年1月7日发布的《2015～2020年美国居民膳食指南》中，不再继续设定饮食中胆固醇摄入量的限定标准。为什么美国放松了对胆固醇摄入量的限制？

胆固醇是我们体内必不可少的物质，几乎所有的人体组织都含有胆固醇，只是量的多少不同而已。胆固醇不仅是人体的组成成分，而且还起着非常重要的作用。比如，胆固醇参与细胞膜和神经纤维的组成，与细胞膜的完整性和流动性密切相关，以维持细胞正常功能；胆固醇是合成性激素、肾上腺皮质激素等激素的原料；它还是合成维生素D的原料。胆固醇能够促进脂肪的消化，有助于血管壁的修复和保持完整。如果血液中的胆固醇含量偏低，血管壁会变得脆弱，有可能引起脑出血，还与促发神经冲动有关。

人体血液中胆固醇主要来源于两种途径，一是体内（肝脏与外周组织）生物合成，称为内源性胆固醇，是人体内胆固醇的主要来源，占70%～80%；二是通过饮食摄入，称为外源性胆固醇，占20%～30%。一直以来，控制并减少人体血液中胆固醇水平被认为是预防心血管疾病的重要措施，这是基于大量胆固醇与心血管疾病相关临床研究结果和流行病学资料而提出的。早在20世纪60年代，美国弗雷明汉心脏研究（Framingham Heart Study）首次通过流行病学研究证实高胆固醇血症与冠心病发病密切相关。以我国人群为基础的流行病学调查显示，总胆固醇水平与缺血性心血管疾病发病风险呈连续正相关。随着总胆固醇水平的增高，发生心血管事件的风险逐渐增高。因此，人们认为胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），是导致包括冠心病在内的动脉粥样硬化疾病的主要原因，没有胆固醇就没有动脉粥样硬化病变。只要将人体血液中胆固醇水平控制在足够低的水平，就能够显著降低发生心血管疾病风险，反之亦然。这就是“胆固醇学说”。因此，为了控制血液中胆固醇水平，人们理所当然地从胆固醇两种主要来源途径入手，即减少体内生物合成（即他汀类药物作用机制）并控制饮食摄入。而成人每日从食物中摄入约200 mg胆固醇即可满足正常生理需要。由此可见，虽然决定体内胆固醇水平的主要因素是体内生物合成，但饮食中胆固醇摄入量也会对此产生影响。

那为什么现在放松了对胆固醇摄入量的限制？首先，由于受遗传和代谢等因素的影响，人们对饮食中胆固醇的吸收以及胆固醇对血脂的影响存在很大的个体差异，因此胆固醇摄入量不会直接反应血液中胆固醇水平；其次，控制饮食摄入胆固醇效果并不理想，因为当减少胆固醇摄入量后，不仅是人体胆固醇吸收率会提高，还会反馈性加强自身胆固醇的合成，排泄减少。而有的人胆固醇摄入量高，不但会降低胆固醇吸收率，还会反馈性抑制自身胆固醇的合成，排泄增加。在这样的复杂的机制作用下，减少饮食中胆固醇摄入量，对血胆固醇水平的影响作用在短时间内就不会十分明显。而且更改饮食习惯，比如从荤食改为素食，不一定能降低胆固醇水平。更何况有的人终生吃素，胆固醇一样也可能出现异常情况。再次，越来越多的研究表明，食物中胆固醇含量跟血液中胆固醇含量没有直接的因果关系，甚至跟心血管疾病风险也没有直接联系。日本研究显示，胆固醇摄入量与脑卒中并无关联。研究还发现，即使胆固醇摄入量达到每天768 mg，也没有发现与心血管疾病的发病率或死亡率有关联。这提示，不应过分限制或降低胆固醇的摄入量。对于大部分的人来说，食物中的胆固醇远不及食物中脂肪对血液中的脂肪影响大。但是，我们不能否认食物中的胆固醇含量对血液中胆固醇水平有影响，只是影响有限，不起决定性的作用而已。其原因可能是外源性胆固醇只能影响肝内组织的胆固醇合成，不降低肝外组织的胆固醇合成。但肝脏是胆固醇的主要合成场所，故控制外源性胆固醇摄入量可起一定的作用。最后，《2015～2020年美国居民膳食指南》其实并未否认饮食中过多摄入胆固醇是有害的。之所以该指南取消摄入上限，是由于近年来美国各种指南制定过程中，特别强调依据随机对照试验（RCT）的结果，只要没有被RCT证实的均较少推荐。虽然该指南制定者认为过量胆固醇摄入可能有害，但是由于缺乏RCT研究证据支持300 mg/d这一上限，因而取消这一建议。因此，不能将此举误解为摄入过多胆固醇无害。

简单说来，长期大量摄入胆固醇肯定会增高血液中胆固醇水平。那么，哪些食物中的胆固醇含量比较高呢？一般来说，胆固醇含量比较高的食物有动物脑、蛋黄、鹌鹑蛋、鱼籽、鱿鱼、墨鱼、动物肥肉、动物肝肾肚肠等内脏。为了健康，建议对这些食物还是适量控制摄入为好。

其实，美国健康饮食新指南有关胆固醇的真实观点是这样的：(www.xing528.com)

（1）机体为了生理和结构功能利用胆固醇，而人体自身可以产生足够的胆固醇，因此人类不需要从食物中获得。

（2）强有力的前瞻性队列研究及随机对照临床试验证据表明，低胆固醇结构膳食可降低心血管发病风险。

（3）一般来讲，肥肉和高脂奶制品即富含饱和脂肪，也含高胆固醇。USDA食物类型限制饱和脂肪摄入，胆固醇摄入也就低了。

（4）2010年饮食指南关键推荐，每天饮食摄入胆固醇量限制在300 mg以内，而此推荐并未出现在2015版的饮食指南中，这一变化并不是说膳食中的胆固醇不再重要。正如美国医学研究所（IOM）所建议的那样，作为健康膳食的一部分应当把膳食来源的胆固醇降得越低越好。

（5）膳食结构要考虑到多种食品的交互影响，而不是只注意食品中独立的某个方面。还需要更多的研究证明膳食中胆固醇与血胆固醇的剂量反应关系。目前还缺乏合适的证据，在饮食指南中量化膳食中胆固醇的摄入量。

新近美国DeSalvo博士专门针对美国饮食新指南发表了重要评论，特别说明，2015年美国新版饮食指南不再提胆固醇摄入限制量，是因暂时缺少直接证据支持具体饮食胆固醇摄入量与冠心病的关系，但并非是说饮食胆固醇摄入不应加以限制。新指南所推荐的健康膳食谱中，每天胆固醇摄入量是限制在100～300 mg之间。