服用他汀药物后的认知症状临床处理方案

为了评估症状的可逆性，根据患者的个体差异可以降低他汀类药物的剂量或停用他汀类药物。如果他汀类药物被停用，应考虑更换为另一种他汀类药物，最好是更难进入大脑的他汀类药物（如普伐他汀和瑞舒伐他汀）。患者对认知症状的主诉不应该被驳回和最小化。事实上，如果一个服用他汀类药物的患者主诉他（她）察觉有与他汀类药物相关的认知困难，那么临床医生应该详细评估这个主诉，并对其他潜在原因或志愿者的认知障碍进行系统检查，包括适当的实验室检查和对其他医源性认知障碍进行彻底的调查。

患者也应详细说明认知问题的特殊类型、频率和严重程度。如果怀疑他汀类药物造成认知症状与其他原因无关，考虑再次用药前给予停药1～2个月是合理的。应经常使用相同的认知功能筛查工具重新评估患者（每1～2个月），这些筛查工具用来记录受影响的认知域，直到他（她）再次给药前不再主诉有认知困难。一个重复的评估有益于记录改进和（或）正常结果。停用他汀类药物的一个重要例外是近期卒中的患者，因为在卒中急性期停用他汀类药物会增加复发和预后较差的风险。基于患者自身特点、再制定他汀类药物治疗方案的预期收益及患者的喜好，确定再次给予他汀类药物是否适合。选择使用哪种他汀类药物也是一个需要考虑的重要因素。

大脑中他汀类药物的药代动力学尚不清楚，关于亲水性药物（如普伐他汀）是否能进入大脑仍存在争议。一些亲脂性他汀类药物（如洛伐他汀和辛伐他汀）通过被动扩散穿过血-脑屏障，而另一些（如普伐他汀）依靠低亲和力的运输系统。阿托伐他汀和辛伐他汀向中枢神经系统渗透的混合数据已被公布。然而，另一个作用机制是它们外周的内酯化反应，它有利于阿托伐他汀和辛伐他汀向中枢神经系统渗透。动物数据表明，至少在某种程度上，他汀类药物在大脑中相对应的亲脂性水平高低依次为辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀，而瑞舒伐他汀和普伐他汀则限制穿过血-脑屏障。

他汀类药物似乎迅速地从大脑中清除，但机制尚不清楚，并且不同的他汀类药物可通过不同的转运蛋白（如P糖蛋白，他汀类药物是P糖蛋白的配体）被清除。总而言之，关于他汀类药物向中枢神经系统渗透确切的临床预测仍然是一个复杂的问题，但一些他汀类药物（例如普伐他汀和瑞舒伐他汀）是不太可能穿透CNS的。(www.xing528.com)

如果患者和开处方的医生同意重新开始使用他汀类药物，为了达到治疗目标，临床医生应使用最低剂量，还不妨用一些理论上不太可能造成中枢作用的他汀类药物（如普伐他汀和瑞舒伐他汀）。

虽然他汀类药物的认知不良反应可能会在极少数人中发生，但支持因果关系的医学证据不充分或根本不存在，或这些不良反应真正的发生率不能被当前已有数据确定。尽管如此，由于认知功能障碍的严重性、他汀类药物的广泛使用和认知功能障碍的患病率较高（由于很多原因，尤其是老化），患者对于认知功能的主诉应该被认真对待和妥善评估，包括在尽管已经停用他汀类药物，但症状持续存在的患者中进行适当的神经心理测试。如果确定认知功能障碍没有其他原因，应在仔细考虑获益风险比后停止使用他汀类药物。