文化心理学：心理障碍分类和评估

心理障碍的评估涉及在个人的广泛背景（如整体功能、生活史和生活环境）下识别和描述其症状。评估的工具和方法应该对文化以及其他环境因素对行为和功能的影响敏感。虽然多年来研究者在这一领域取得了相当大的进展，但文献表明，使用一种文化背景下开发的心理测试和方法来评估另一种文化背景下的行为时，可能会存在偏差或不灵敏的问题。

1．文化与心理障碍的分类

在评估心理障碍时，心理学家试图将异常的认知、行为和情绪确定为具有信度和效度的诊断类别。由于文化对异常的产生、维持和定义都有一定程度的影响，因此诊断的信度和效度，甚至使用的诊断类别上，都会产生跨文化的差异。如果所有心理障碍在不同文化下的表现都是完全相同的，那么创建具有信度和效度的诊断类别就不是问题。但是，一些文化中的特定心理障碍似乎只局限于一种或几种文化。因此，开发能够跨文化，甚至跨一个国家的不同文化群体共同使用的诊断体系和分类系统是一项巨大的挑战。

国际上主要使用的诊断分类系统是美国精神病学会的精神疾病诊断与统计手册（DSM）。DSM最初于1952年出版，经过了几次重大修改（DSM-I，DSM-II，DSM-III，DSM-IV），最近的版本为2013年出版的第五版（DSM-V）。DSM版本的一些变化表现了逐步增加的对患者文化背景的关注，以提高诊断的文化敏感性：①纳入了一些因文化而异的心理障碍的临床症状；②在附录中包含了文化特定心理障碍；③增加对个体文化背景的进一步了解和评估，包括个人心理障碍的文化表达、个人特定文化背景中与心理社会功能相关的文化因素、临床医生与异常个体之间的文化差异。修订后的手册还提醒使用者关注评估诊断中忽视文化的风险。尽管如此，但DSM-IV不要求使用者对文化因素进行必要的评估，不利于对文化特定心理障碍的分类。

另一个著名的诊断分类系统是国际疾病分类第十版（ICD-10），由世界卫生组织出版（1992）。它是目前世界上应用最广泛的分类系统。与DSM不同，ICD的大部分内容侧重于身体疾病（如传染病、寄生虫病、循环系统疾病等），其中一章侧重于精神和行为障碍。虽然ICD-10在世界各地都有使用，但有人批评它没有意识到文化在影响心理障碍的表达和表现方面的重要性。

一项研究发现，不同使用者根据ICD和DSM诊断症状的结果差异很大，83%的人同意抑郁发作的症状，64%的人同意强迫症的诊断，35%的人同意创伤后应激障碍的内容（Andrews，Slade，Peters，1999）。这些发现表明，这两种广泛使用的分类系统对心理障碍的诊断结果可能并不一致，至少对某些障碍如此。

为了解决评估心理障碍时忽略文化影响的问题，人们建立了地方诊断系统。例如，中国精神疾病分类（CCMD）受到DSM-IV和ICD-10很大的影响，但同时也具有其他系统所不具备的文化特异性。最新版本CCMD-3是2001年修订的。该手册包括了中国文化特有的心理障碍，如旅途精神疾病。人们乘坐过于拥挤、通风不良的长途火车时可能会出现旅途精神疾病，症状包括错觉、妄想、幻觉、惊恐、自杀行为和伤害他人。CCMD还排除了DSM-IV和ICD-10中包含的一些障碍，如病理性赌博和一些人格性障碍。一项研究发现，使用DSM-IV与CCMD-3诊断抑郁症的中国患者时，有10%的病例的诊断结果不同（Wang，Yang，Zhang，2008）。

对于所有健康专业人士和向他们寻求帮助的人来说，拥有一个可靠和有效的诊断分类系统将是一大优势。尽管DSM在这方面取得了重大进展，但这一领域的工作仍在不断发展进步。未来我们将会看到这些分类系统的变化。

2．心理障碍的跨文化评估

我们不仅需要一个可靠、有效的心理障碍分类系统，还需要一套能够可靠、有效地测量（评估）与精神疾病有关的行为、情绪和其他心理参数的工具。这些工具可能包括调查问卷、访谈提纲及需要个体做出某种行为和情感上反应的标准化任务。

评估工具的许多条目会使用带有文化印记的措辞（例如“感觉忧郁”），所以这些措辞被翻译成另一种文化的文字后可能并不适用。Green回顾了在创建跨文化的评估工具时遇到的一系列问题，包括测验编制、测量误差、构建效度、翻译、社会赞许性、测验实施和结果解释。这些问题使得对异常心理进行有效、可靠的跨文化测量变得非常困难和复杂。

世界卫生组织于20世纪70年代开始对精神分裂症进行大规模研究，并使用精神现状检查（PSE）来诊断精神分裂症。但是，PSE程序中隐藏的民族中心偏差受到人们的批评。例如，在尼日利亚对约鲁巴人进行的一项精神病学调查中，调查人员必须补充特定文化的症状，如感觉到头在膨胀和起鸡皮疙瘩的症状。(www.xing528.com)

在一个多文化国家内使用统一的心理评估方法也可能有问题。例如，人们使用美国印第安人抑郁症一览表来评估和诊断印第安人的抑郁症，但是印第安人有很多不同文化的部落。研究者发现霍皮（Hopi）部落的抑郁症状包括一些特定的、未被评估方法捕捉到的症状（Manson，Shore，Bloom，1985）。

儿童行为检查表（CBCL）是评估全世界儿童行为、情感和社会问题最广泛使用的量表之一。CBCL评估内化行为（如退缩行为、抑郁症状、躯体化主诉）和外化行为（如注意力问题、违纪违法行为、攻击性行为）。研究者对这个量表的跨文化应用的信度和效度进行了几次大规模的核查。从总体上看，这些核查结果表明CBCL在不同文化下获得的数据具有相似的因素结构，但确实存在忽略某些特定文化问题行为的现象。例如，一个对泰国儿童进行的研究发现了某些特殊行为表现如发育迟缓和间接性攻击，而这些行为在美国对照组中没有被发现（Weisz，Weiss，Suwanlert，et al，2006）。

Li-Repac（1980）开展了一项研究，评估文化在心理治疗师诊断中的作用。在这项研究中，邀请部分华裔美国男性和欧裔美国男性接受采访和录像，然后让华裔美国男性和欧裔美国男性心理治疗师对来访者的心理功能水平进行评分。结果表明，治疗师与来访者的文化背景对心理治疗师对来访者的判断有交互作用。欧裔美国心理治疗师给华裔美国来访者的评价是尴尬、困惑和紧张，而华裔美国心理治疗师则认为他们适应能力强、诚实和友好。相比之下，欧裔美国心理治疗师认为欧裔美国来访者真诚、随和，而华裔美国心理治疗师则认为他们咄咄逼人、桀骜不驯。此外，欧裔美国心理治疗师认为华裔美国来访者更抑郁，社交能力差，而华裔美国心理治疗师认为欧裔美国来访者非常不安。另一项有关欧裔美国教师的研究表明，他们对正常行为的评估结果取决于孩子的种族（Chang，Sue，2003）。在这项研究中，老师们观看了一些关于过度控制（如急于取悦他人、完美主义、依附成年人、害羞、胆怯）、控制不足（如不听话、扰乱课堂秩序、说话不合时宜、坐立不安）和正常（如大致遵守规则、正常玩耍、有一些朋友）的校园行为的小片段。这些小片段与欧裔美国、非裔美国或亚裔美国男孩的照片相匹配。研究结果显示，教师认为亚裔美国儿童的过度控制行为比欧美或非裔美国儿童的更普遍。这些研究表明，文化背景对我们评估他人的行为是否恰当有重要而微妙的影响。

最后，我们还需要考虑心理评估中的语言问题。如果心理咨询师和来访者的第一语言不同，那么他们通常会需要一个双语翻译。但是，在语言翻译过程中实现语义对等是非常困难的事情。翻译不当可能影响我们对他人的心理评估结果。

3．测量人格以评估精神病理学

人格量表的跨文化使用不仅涉及人格的评估，还涉及临床状态和精神病理学的评估。在这类跨文化评估中使用最广泛的量表是明尼苏达多相人格测验（MMPI）量表。该量表已发行第二版（MMPI-2）。

Butcher和他的同事进行过一系列研究，考察了MMPI-2在不同文化（包括亚洲、欧洲、澳大利亚和中东国家）中的适用性（Butcher，

Cheung，Lim，2003；Butcher，Derksen，Sloore，et al，2003；Butcher，Lim，Nezami，1998）。他们发现MMPI-2在不同文化下的使用结果具有很高的一致性和准确性。

但是，也有研究发现MMPI-2不适用于特定人群。Pace及其同事认为MMPI-2无法准确评估印第安人的精神病理学。这些研究人员发现，与MMPI-2的常模相比，美国原住民在MMPI-2的几个量表中得分更高。研究人员认为，高分并不意味着美洲土著的病理水平更高，反而可能揭示出根植于印第安人历史中的创伤和压迫所体现的特殊世界观、知识、信仰和行为（Hill，Pace，Robbins，2010；Pace，Robbins，Choney，et al，2006）。

由于标准的MMPI-2对某些人群可能不具有文化上的敏感性，因此研究者正在努力修改MMPI以适应文化差异。例如，韩国版的MMPI在预测韩国人的特定心理障碍“hwa-nyung”上具有较高的信度和效度。“hwanyung”的症状包括心悸、消化问题、焦虑、恐慌、失眠和死亡恐惧。也有研究者直接开发针对特定文化的人格测量工具，如中国人格评估量表（CPAI）（Cheung，Kwong，Zhang，2003）。在评估中国的人格症状上，CPAI可能比MMPI更准确。