社会文化因素对心血管疾病的影响及文化差异对身体健康的影响

除了基因和心理社会因素的影响外，社会文化因素亦是健康和疾病的一个不可忽视的影响因素。社会文化因素渗透至个人生活的宏观和微观层面，影响我们的生活方式、情绪动态、思维方式、行为模式，进而影响我们的健康和疾病状况。

1．社会维度与疾病

与心理社会因素一样，文化因素也被发现与心血管疾病相关。Marmot和Syme（1976）对3 809个日裔美国人按照是否遵循日本传统的维度（如是否在家庭中用日语交流、保留传统的日本价值观和行为模式等）进行评分，发现那些最遵循日本传统的被试的心血管疾病发病率最低，与日本本土人群的发病率无差异。最不遵循日本传统的被试的心血管疾病发病率是前者的3至4倍。而且，这两类被试之间的心血管疾病发病率并不能用个人的冠状动脉风险因素解释。这类研究结果表明文化生活风格影响心血管疾病的发病率。

Triandis等人（1988）将这类研究进一步推进，探索了在8个不同文化群体中个人主义／集体主义的文化维度与心血管疾病的关系，发现8个文化群体中个人主义得分最高的欧裔美国人的心肌梗死发病率最高，个人主义得分最低的特拉普派修道士的心肌梗死发病率最低。这个研究结果支持社会文化因素影响心血管疾病的观点。Triandis等人还提出社会支持或社会隔离是解释个人主义与心血管疾病的关系的最重要因素，因为生活在集体主义文化中的人群比生活在个人主义文化中的人群拥有更强更深的社会关系。这种社会关系将对生活的压力和紧张起到“缓冲器”的作用，减少心血管疾病发生的风险。生活在个人主义文化中的人群可能无法获得同样类型或同样程度的社会关系，因此少了“缓冲器”，容易患心血管疾病。Triandis等人的这个研究具有重要意义，因为它是第一个真正考察文化差异与特定疾病关系的研究。当然，这个研究还有不少局限性：该研究并未控制诸多干扰因素如工业程度、阶级、生活风格，不利于进行因果关系推论；它只考虑了一个文化维度，而未涉及其他诸多重要的文化维度；而且这个研究只关注心血管疾病导致的死亡率，未考察其他疾病类型的发生率。

如果集体主义文化能降低心血管疾病，那么也有可能提高其他疾病的发生率，对于个人主义文化而言反之亦然。Matsumoto和Fletcher（1996）通过考察文化的多个维度与多种疾病的关系检验了上述假设。这些研究者分析了世界卫生组织收集的跨越五大洲的28个国家中4个年龄段（1、15、45和65岁）6种疾病（传染和寄生虫病、恶性肿瘤、循环系统疾病、心血管疾病、脑血管疾病和呼吸系统疾病）的死亡率数据。他们将Hofstede的研究中获得的这些国家在四个文化维度指标（个人主义／集体主义、权力距离、不确定回避和男性气质）上的评分与上述流行病数据进行相关分析，发现文化对于这些疾病的发生有重要预测作用。具体而言，权力距离得分高的国家传染和寄生虫病发病率高，恶性肿瘤、循环系统疾病、心血管疾病发病率低；个人主义得分高的国家恶性肿瘤和循环系统疾病发病率高，传染和寄生虫病及脑血管疾病发病率低；不确定回避得分高的国家心血管疾病发病率高，脑血管疾病和呼吸系统疾病发病率低；男性气质得分高的国家脑血管疾病发病率高。这些研究者还进一步将国家的GDP作为控制变量，重新计算文化维度得分与发病率之间的相关性，发现除了文化维度得分与恶性肿瘤疾病发病率之间的相关关系以外的其他相关关系仍然显著。

为什么文化能影响内科疾病？按照Triandis等人的解释，文化通过社会支持来调节压力，从而影响健康。而Matsumoto和Fletcher的研究则表明，文化对于健康的影响很复杂。例如，一方面，与之前的研究结果一致，集体主义文化与较低的心血管疾病发病率相关；另一方面，它与较高的传染和寄生虫疾病及脑血管疾病发病率相关。所以，集体主义文化中的社会支持也许在预防心肌梗死上是生活压力的“缓冲器”，但对于其他疾病而言，集体主义文化中亦可能蕴含着增加发病风险的因素。这些因素也许不局限于文化范畴因素。例如，集体主义文化通常与某些地理区域相关。较靠近赤道的国家文化更多为集体主义文化。靠近赤道的国家气温高，传播传染和寄生虫疾病的生物多，也许导致了集体主义文化维度与较高的传染和寄生虫疾病发病率相关。无论如何，Matsumoto和Fletcher的研究结果都表明，文化维度没有好与坏之分，不同国家发展出不同的生存的文化之道，而每种文化分别与某些特定的压力因素有关，进而影响到人类的身体。因为不同文化中的生存方式既给人类健康带来有利的影响，也带来不利的影响，所以文化与不同疾病风险产生了联系。Matsumoto和Fletcher的解释比Triandis等人的解释显得更全面。

未来研究需要进一步探索调节文化与疾病关系的特定机制。例如，Matsumoto和Fletcher提出，文化可能通过影响人类的自主神经系统和免疫系统来影响人类的情绪和身体。从权力距离维度来看，高权力距离文化中的人群可能更多需要在生活中压抑消极情绪，因而对其心血管系统造成压力，导致心血管疾病发病率升高。

2．文化差异与身体健康

前面提到的研究表明文化影响身体健康。有些研究表明，影响身体健康的不仅是文化，也包括个人的文化价值观与其生活的社会中的文化价值观的差异。例如，Matsumoto等人（1999）曾研究这种差异对于健康的影响。他们使用量表测量一群大学生被试的身体和心理健康程度，并要求这些被试报告自己的文化价值观，自己所感知的社会价值观、理想价值观，以及自己应对压力、焦虑、抑郁和其他消极情绪状态的策略。研究者通过计算被试的个人和社会价值观的评分差异、个人和理想价值观的评分差异获得文化差异分，然后将文化差异分与被试在8种应对策略上的评分做相关性研究，发现个人和社会价值观的差异与所有应对策略评分呈显著相关。这表明个人和社会价值观的差异越大，被试越需要进行应对。被试的应对策略与抑郁和焦虑评分显著相关，后者与被试的身体健康评分亦显著相关。其中焦虑得分与健康问题的相关程度尤其高。这个研究结果表明，个人和社会价值观的差异较大会导致心理压力增加和应对程度上升，并影响个人的情绪，导致焦虑和抑郁水平上升，进而导致更多的健康问题。

3．文化、体型和饮食失调

社会和文化影响对感知自己和他人的体型非常重要。这种感知调节文化与健康之间的关系。理想体型和身体不满度由于与饮食失调的关系密切而得到心理学家的广泛研究。高身体不满度被认为是对饮食失调预测性最大的因素之一。支持这个结论的证据来自多个不同文化背景的研究，包括来自美国、希腊和中国的研究。

国际身体研究计划是一个涉及跨越多个世界地区（北美、南美、西欧、东欧、斯堪的纳维亚、澳洲、东南亚、东亚、南亚和西亚、非洲）的26个国家的测量理想体重和身体不满度的研究（Swami，Frederick，Aavik，et al．，2010）。这个研究使用Thompson和Gray的女性身体简笔画材料调查了约7 500名被试。女性身体简笔画包括从非常瘦到非常胖的9个人物形象。女性被试需要按照个人实际体型、最渴望的体型及最吸引异性的体型三个标准来选择相应形象。身体不满度用被试选择的个人实际体型与最渴望的体型之间的差异分来代表。另外，该研究也调查了男性被试，要求他们从女性身体简笔画中选出最有吸引力的体型。这个研究发现了几个有趣的结果。首先，在10个世界地区中有9个地区的男性选择的最有吸引力的体型比女性选择的最有吸引力的体型更胖，表明女性倾向于错误地认为男性喜欢更苗条的身体。其次，在经济不发达地区，人们更喜欢胖一些的体型，反之，在经济发达地区，人们更喜欢瘦一些的体型。研究者认为，之所以出现这样的结果，是因为经济不发达地区资源（如食物和财富）稀缺，而体重偏高是拥有更多资源的象征，因而受到追捧。研究者还认为，理想体重和身体不满度实际上与社会经济地位的关系更为密切。国际身体研究计划的不足之一是只考虑了女性被试的身体不满度，而未考虑男性被试对自己的身体的感知。未来研究应该更全面地同时考察男性和女性的身体感知，同时亦需要更多地将被试的感知与其健康相关行为联系起来，才能深入揭示身体感知与健康和疾病的关系。

理想体重和身体不满度与饮食失调密切相关。在美国，人们普遍认为饮食失调只出现在富裕人群中，如欧裔美国女性中。但是，一个综述研究发现少数民族（如拉美裔和亚洲裔）美国女性中也存在与欧裔美国女性同样高的饮食失调风险（Brown，Cachelin，Dohm，2009）。由于不同种族的理想体型可能不同，因此推断饮食失调是因为对身体苗条的渴望不一定成立。未来研究应该致力寻找更多导致饮食失调的因素。

已有研究亦发现受西方文化影响的程度与身体不满度、饮食态度和行为有关。例如，国际身体研究计划发现自我报告接触了更多的西方媒体的女性被试的身体不满度更高。一个涉及36个国家的数据的综述研究表明，非西方富裕国家里遵循西方生活风格（定义为个人主义倾向的高消费行为）的被试的身体不满度偏高（Holmqvist，Frisen，2010）。“西方化”的巴基斯坦女性和“主流化”的墨西哥裔美国女性都表现出较非“西方化”／“主流化”的被试更高程度的饮食失调。

从总体来说，上述研究表明对体重／体型的态度与饮食都受到文化的影响。文化关于财产、富裕、美与吸引力、权力和其他心理特征的价值观、态度、信念和观点对于人们对饮食、苗条和肥胖的态度有重要影响。而人们对饮食、苗条和肥胖的态度又可能对于他们的健康相关行为如饮食、节食、运动有直接的影响。有研究者认为，追求苗条的倾向在美国文化中尤其盛行。但是这种倾向并不见得局限于美国文化或西方文化。一个对日本人的研究表明，日本女性在对苗条的执念和节食的倾向上与美国女性是一样的（Mukai，McCloskey，1996）。实际上，尽管日本人饮食失调的比例低于美国人的比例，但近20年来，日本人饮食失调的比例不断显著上升（Chisuwa＆O′Dea，2010）。

4．文化与肥胖症

由于世界范围内儿童和青少年超重和肥胖的比例快速上升，心理学家越来越关注文化与肥胖症的关系。大部分超重或肥胖的儿童和青少年之后都发展为超重和肥胖的成人，面临诸多健康风险，如心血管疾病、糖尿病和癌症。近年来在许多国家中肥胖症日益成为公共健康焦点。

在发达国家中，美国的肥胖症比率居高。从1974年到2000年间，美国儿童（6～11岁）的肥胖率增长了四倍，美国青少年（12～19岁）的肥胖率增长了两倍。当前，美国人的肥胖率保持在一个较稳定的水准上：平均每6个儿童、青少年（2～19岁）中就有1个为肥胖症患者；平均每3个成年人中就有1个为肥胖症患者。为什么美国人的肥胖率在儿童、青少年和成人之间有明显差异？研究者指出，这个现象与饮食（消耗独立的快餐和软饮料）和运动（缺乏运动）有关。美国儿童、青少年会饮用大量的软饮料（即非酒精饮料），而且食用大量高卡路里、低营养的食物。约三分之一的美国青少年每天最少吃一次快餐，而且随着年龄增长吃快餐的次数也在增加。这种现象表明，饮食选择、行为模式和生活风格对超重和肥胖比例有重要影响。(www.xing528.com)

未来相关研究应该更深入地探索不同文化如何影响人们的饮食态度和对苗条／肥胖的刻板印象，以及不同文化如何区分健康行为和不正常的饮食行为，并将特定饮食行为与特定的健康风险联系起来。

5．文化与自杀

健康风险中极端现象就是自杀。心理学家、社会学家和人类学家长久以来都对自杀现象报以强烈的关注，并对之进行过几十年的跨文化研究。迄今为止，研究者发现了自杀行为的性质有许多跨文化差异。不同文化中的人们不仅在自杀行为性质上有不同的看法，对于生命本身的看法也不同。导致人们自杀的原因可能很复杂，但文化无疑在其中起到了重要作用。

最倾向于将自杀行为光荣化的文化之一是日本文化。在“二战”期间日本飞行员故意驾驶飞机冲撞敌方目标的故事让其他文化中的人们觉得震惊和迷惑。这些日本飞行员显然将国家利益、精神和荣耀的价值置于个人生命价值之上。实际上，这样的自我牺牲的行为并不仅见于日本，但是日本飞行员的行为似乎尤其突出了日本文化中自杀行为的神秘的光荣化的性质。日本文化并非唯一被研究者从心理学和跨文化角度考察过自杀现象的文化。Kazanan和Persad（2001）认为，自杀现象存在于人类各个历史时期和几乎每个文化范围内，原始部落的民间传说、古希腊悲剧故事、宗教哲学和历史作品、文化创作、现代肥皂剧以及摇滚音乐等中都有对自杀的描述和解释。

一些研究者认为自杀行为的决定因素是深刻的社会文化变革。例如，Leenaars等人（1998）认为社会文化变革是加拿大的因纽特人，尤其是年轻的因纽特人自杀的重要原因。同样，社会文化变革和自身的文化历史脱节被发现是预测美国印第安人自杀率的重要因素。美国印第安人的自杀率比美国其他人种的自杀率高，而且其青少年自杀率尤其突出。在世界范围内，社会文化变革带来的压力导致许多土著文化群体自杀率上升。

此外，文化维度的差异也可能影响人们的自杀行为。一个研究曾考察Hofstede的文化维度对预测自杀率的作用（Rudmin，Ferrada-Noli，＆Skolbekken，2003）。研究者对33个国家在20年的研究时间（1965年—1985年）内每5年收集一次数据，结果发现权力距离、不确定回避和男性主义维度与自杀率呈负相关，而个人主义维度与自杀率呈正相关。此外性别和年龄对上述相关性起到调节作用。研究者认为文化维度通过许多途径，如个人与自杀相关的思维和情绪、鼓吹自杀的社会组织和机构、经济和政治因素、基因和环境因素等影响自杀行为。尽管文化与自杀之间的关系非常复杂，但上述研究表明特定文化维度可能培养特定的信念和背景，对自杀起到或缓冲或加厉的作用。

中国是世界上自杀率最高的国家之一。一些调查表明，中国女性自杀率与中国男性自杀率之差异比率几乎是世界上最大的。Zhang等（2010）提出，中国这种特殊的自杀率性别差异主要源于中国广大农村地区的数据，因为中国农村地区女性承受着社会价值观冲突带来的巨大心理压力：一方面，社会主义观念推崇性别平等；另一方面，儒家哲学传统主张男尊女卑。所以，中国农村地区女性在两种观念的冲突之间饱受折磨，承受巨大的心理压力，最终导致高自杀率。

宗教信仰是一个与文化和自杀密切相关的因素。Kelleher等人（1998）曾分析世界卫生组织报告的自杀率数据，发现拥有强烈谴责自杀行为的宗教的国家比无强烈谴责自杀行为的宗教的国家的自杀率显著低。当然，拥有强烈谴责自杀行为的宗教的国家也许更不愿意报告和记录自杀案例。一个更近的研究亦分析了世界卫生组织的自杀率数据，发现文化、宗教和自杀的关系实际上很复杂。首先，隶属某个宗教教派（客观宗教特征）者和自认为拥有宗教信仰（主观宗教特征）者都较少想过或尝试过自杀。这个结果表明，即使在主观上并不自认为拥有宗教信仰，但在客观上隶属于一个宗教教派的人亦可能通过提供社会整合（与他人产生联系）和行为调节（生活的道德标准）来预防自杀。其次，在不同文化背景下，参与宗教组织活动（如参加礼拜仪式）对自杀的影响有很大差异：在某些国家里，参与宗教组织活动能预防自杀；在另外一些国家里参与宗教活动却没有这样的作用，甚至还增加自杀的风险。这个研究结果表明，文化和宗教确实对自杀有重要影响，但是它们之间的关系并不简单易懂。

过去几十年对自杀的跨文化研究让我们对这个困难而极有意义的研究主题有了一些重要的理解，但是许多问题仍有待解答。例如，文化是怎么影响自杀行为的？即使在相对接受自杀行为的文化中，人们为何对于自杀的态度也存在如此大的差异？未来研究者应该思考这些问题。

6．文化适应和移民悖论

在个人层面上，文化适应是指个人与新的不同文化持续接触而发生的改变和适应的过程（Berry，2003）。按照Berry的文化适应模型，有两个维度很重要，即个人与先前的母文化的联系密切程度和个人与当前的主流文化的联系密切程度。如果要理解移民的健康观，首先需要了解他们与先前的母文化和当前的主流文化的联系密切程度。例如，在一个考察一群华裔美国人的健康观和文化适应程度的研究中，研究者了解了被试的代际状态（即第几代移民）、交流语言、宗教信仰和对传统中国价值观的支持情况（Quah，Bishop，1996）。研究者发现，自评更中国化的被试的健康观与传统中国疾病观一致，相信疾病是身体失去平衡（如过冷或过热）的结果；而自评非中国化的被试的健康观与西方的生物医学观一致，认为疾病是由病毒感染导致的。这些研究者亦发现，相信传统中国疾病观的被试在需要时更可能求助于传统中医，而持西方生物医学观的被试在需要时则更倾向于使用西方主流的医学手段。这个研究结果表明，移民的健康观以及就医倾向在一定程度上取决于他们的文化适应水平。

文化适应与一些健康相关行为和健康状况的关系更为复杂。例如，移民对美国文化的同化程度高，既能促进某些积极的健康相关行为（如更积极就医），也会增加某些消极的健康相关行为（如饮酒、吸毒、食用快餐），或产生相互矛盾的效应（如与抑郁症状既有正相关亦有负相关的结果）。之所以出现矛盾的效应，一个可能的原因是不同研究对于文化适应的概念界定和测量方式不同。有些研究使用简单方式来测量文化适应，例如询问被试的出生国家。有些研究则使用更深入的方式来测量文化适应。尽管不同研究使用不同的测量方式，但综合来看，已有研究的结果确实表明文化适应与健康存在关系。

图9-1　美国新移民与非移民（美国本土出生的移民家庭后代）的健康风险对比

（JASSO G，MASSEY D S，ROSENZWEIG M R，et al（2004）．Immigrant health and acculturation［R］／NATIONAL RESEARCH COUNCIL．Critical perspectives on racial and ethnic differences in health in late life．Tab 7－6．）

已有研究中一个让人惊讶的发现是移民悖论。移民面对多重挑战。与非移民相比，他们更可能承受教育水平低、资源少、社会地位低、贫困、学习新的语言风俗和生活方式、社会歧视等多种压力。但是，研究者发现，与背景相似的非移民相比，移民群体的健康指数更高（见图9-1）。例如，研究者调查了大量生活在美国的第一代拉美移民与本土出生的拉美裔美国人，发现出生海外的第一代拉美移民比本土出生的拉美裔美国人在婴儿死亡率、肥胖症和寿命等指标上都更优。这是一个让研究者非常困惑的现象。有研究者认为，移民可能有一些对健康有利的因素：有益于健康的行为（如更健康的饮食、不吸毒）、社会支持（有密切的家庭、亲戚和邻里关系）、移民选择性（选择移民者本身身体健康较佳）等。未来研究需要了解为什么移民在适应新文化的过程中失去了这些保护特征，导致健康不断恶化。

总而言之，不断发展的研究表明，研究者日益意识到社会文化因素通过一系列变量对健康和疾病产生影响。这些变量包括文化对健康的定义、对疾病的归因和文化界定的生活风格等。对于有大量移民的多元化国家而言，理解文化适应对健康的影响非常重要。这有利于医务人员有效地改善移民的健康状况。