机构审查委员会研究号：研究号187
我是一位来自纽约睡眠机构的研究员，就职于睡眠研究部。我正在进行一项研究，想邀请你参与。该研究由来自曼哈顿医学院的史密斯博士、琼斯博士和我一起进行。这份同意书中说明了进行研究的原因，如果你决定参与这项研究，我们会让你做什么以及我们将如何使用与你有关的信息。
我为什么要参与这项研究？
这项研究的目的是理解上床前摄入辛辣小吃的影响和人们摄入后的睡眠状况。许多人夜晚入睡困难。通过这项调查，我们想知道睡前摄入辛辣小吃是否会改善睡眠、破坏睡眠或不产生任何影响。我们希望你能帮助我们进行研究，在此基础上得出结论，能就睡前摄入辛辣小吃给出指导。
如果参与研究，我将做什么？
如果你参与研究，我们将要求你在我们的睡眠实验室吃点小吃并睡一晚。小吃是流行小吃，如克力架、鸡翅、薯片、汤、辣椒和其他睡前常吃的东西。有很多小吃供你选择。小吃可能是辛辣的，也可能不是。如果你觉得辣，你可以喝水。你也可能被要求完全不吃任何小吃。
睡眠实验室有一张床，有典型的宾馆那样布置的房间，有舒适的床垫、亚麻织物和毯子。你将带上你平时穿的睡衣。我们会在你的手指上绑上血液脉冲传感器，以及用于监测你的呼吸的传感器。你会在黑暗中入眠，但是会有一台红外摄像机在夜间监控你的动作。这个记录仅用于实验目的，只有布朗博士、史密斯博士和琼斯博士能看。如果你不想被录像，我们会让一个学生监控你的动作并进行记录。录像带会保存在布朗博士办公室的保险箱里，并在研究发表十年后销毁。
你需要在正常睡觉前一小时到实验室报到，并在你正常的作息时间醒来。你到达时，如果你被安排吃小吃，我们会给你提供一份。你将遵循正常的上床程序，如刷牙、看书或看电视（实验室有电视机可看）。
有没有潜在的风险或不舒服之处？
为了确保最佳睡眠的可能性，我们会竭尽全力保证你在睡眠实验室的舒适度。根据每个人对辛辣食物的耐受度不一，有可能你得到的小吃的辛辣程度超过了你的口味。如果是这样，我们会给你提供饮用水，让你恢复。一开始，戴上传感器可能会让你有点不适，不过我们发现我们的研究对象都能很快适应。录像或进行记录的学生会侵犯你的隐私，但我们必须这么做才能比较你和其他实验对象的夜间行动。
对我和其他人的好处是什么？
你不大可能直接从这项研究获益，但是从你和其他人那里收集的数据可能有助于我们向有睡眠困难或想提高睡眠质量的人提出建议。我们还将洞察人体中的化学反应，为后续研究辛辣食品的影响提供可能。
如果我们发现辛辣食品和睡眠质量是相关的，我们或许在你参与研究时，能向你提供改善你的睡眠习惯的建议。(www.xing528.com)
从我这里收集的数据将得到怎样的保护，这些信息将怎样被分享？
我们将收集如你的性别、年龄、体重、健康状况、你对辛辣食物的耐受度和你的睡眠史等信息。我们不会记录个人身份信息，即可以用来识别你的信息。我们将在科学刊物上发表我们的发现，而你的信息将会经过整理和归纳。
我们需要收集的信息中最敏感的是记录你晚上动作的睡眠录像带。正如声明的那样，你可以选择不进行录像，而让实习生进行观察并记录。在需要提供研究证据或为了收集进一步的数据时我们会分享资源，可能让其他研究者观看这些录像。我们会在得到你的书面同意后再分享录像。我们会给脸部打码以防止辨认。我们会在研究发表十年后销毁原始的录像带。
财务信息
参与这项研究是免费的，也没有报酬。
我作为研究的病人有什么权利？
参与研究全凭自愿。你不需要回答任何不愿回答的问题。你可以在任何时候停止睡眠研究并离开我们的实验场所，不会受到惩罚。你可以要求销毁你的所有录像。如果你在中途要求退出，我们可能要求使用你离开前收集的数据。
关于这个研究如果我有问题或担忧，我可以联系谁？
如果你有问题，你现在就可以询问工作人员。如果之后你有疑问，可以通过电话或电子邮件联系曼哈顿医学院的研究者。
如果你有需要进一步回答的问题，也可以联系大学的审查委员会。
同意
我已经阅读了这份同意书，并且听取了对研究的解释。我已经得到了提问的机会，我的问题也得到了回答。如果我还有问题，我已经被告知与谁联系。我同意参与上述研究，并将收到一份同意书的副本。
参与者的姓名
研究者需要把同意书和其他从研究中收集的文件放在一起，并给每位参与者一份副本。同意书是向道德审查委员会证明你的研究对象知情并同意参与研究的一种方式。在每位参与者签署同意书之后，你才能进行研究。
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