妇产科护理学实训指南

一、综合实训课程的设计

1. 设计思想妇产科护理课程是临床专科中的一个重要内容，与临床其他专科关系密切。本课程是高职高专护理专业的一门必修课程，也是主干核心课程之一。在临床护理岗位群中，妇产科护理岗位的主要任务是对孕产妇及妇科患者进行护理评估、提出护理诊断/问题、制订护理计划、实施护理措施和评价。

根据护理专业妇产科护理课程标准，以培养高端技术技能型人才的原则，为强化护理学生综合应用能力，设计妇产科护理综合实训课程。通过该课程的学习，使学生能运用妇产科护理的基本知识和基本技能来解决临床中常见病、多发病的护理问题。

2. 教学情景设计在教学过程中，应始终贯彻整体护理思想，坚持理论联系临床实际。灵活运用课堂讲授、自学、讨论、实验、见习、实习、多媒体和电化教学等多种方法和手段进行教学活动，注重培养学生的综合能力和综合素质。以常见病、多发病患者的护理为重点，进行病案分析和小组讨论等方法进行教学评价。

通过情景设计与展示，考核学生分析问题、解决问题的能力，提高护理技能操作能力，培养学生临床思维能力、评判性思维能力以及整体护理观念和团队合作精神。

3. 课堂设计课前将学生进行分组，每5～6人一组，将案例布置给学生，引导全体学生对情景案例进行分析思考，小组讨论，并就涉及的相关护理技能进行练习。每组同学中选出一名代表，先将所要展示的案例进行分析及必要的说明，培养学生独立思考、分析和解决实际问题的综合能力和综合素质。

4. 综合实训考核要求考核学生病例分析的能力、情景设计与展示、护理基本技能操作、人文关怀、团队合作等能力。对学生操作技能评价，应贯穿于教学的全过程中，坚持对每次实验课的操作技能进行评价，在课程结束时进行全面评价。

(1)病例分析考核：指综合能力，根据职业活动制订综合实践能力评价标准，通过判断问题是否准确、处理是否正确、职业素质高低来衡量。结合典型案例或标准化患者，考核学生对常见病、多发病的护理评估、护理措施、处理原则和综合思维能力、与人沟通的能力。

(2)技能操作考核：按照妇产科护理技能操作考核内容及其行业标准，分组进行考核，学生对基本技能的掌握情况和与人沟通的能力。 

(3)单项知识点：实践按A. 准确熟练、B. 准确欠熟练、C. 准确不熟练、D. 不准确不熟练，在评分标准中融入职业素质，人文关爱的内容。

5. 反馈及评价以小组形式进行评价，先由小组内同学进行自评，再由其他组的同学进行提问及点评，最后由指导老师进行总结评价，随堂抽考并记录成绩，要求在开课期间对学生进行即时性、定期性、总结性双重评价。护理综合实训评价表见下表。

妇产科护理综合实训评价表一式三份，按照指标要求逐项完成评价，指导教师评价占60%，组内自评和组间互评各占20%，综合评价结果计入护理综合实训总成绩。

二、典型案例综合实训

【情境案例一】

李女士，24岁，G2P0。停经55日，末次月经(LMP)：2015630，近2周出现头晕、恶心、呕吐、乏力、喜食酸物等早孕反应明显加重，皮肤、巩膜无黄疸。平时月经规律，4～6/28～30日，量中等，无痛经。自停经以来，体重变化不大，无药物接触史。无家族遗传史。妇科检查：子宫增大与停经月份相符。

1. 分析思考

(1)李女士出现停经最可能的原因是什么？明确停经是否与妊娠有关。

(2)目前存在的主要护理问题及相应的护理措施？

(3)责任护士应给予哪些相应的健康指导？

2. 相关操作

(1)耐心做好解释工作，使妊娠妇女能主动配合检查。

(2)指导李女士最好留取晨尿，行妊娠试验检查。

(3)告知李女士必要时行肝功能、电解质检查，B型超声检查需要膀胱充盈。

(4)指导李女士按照常规定期行妊娠期检查，预约复诊时间。

(5)协助医师完成孕产妇保健手册中首次检查的内容记录。

【情境案例二】

王女士，28岁，G1P0。停经6个月，便秘并痔疮加重2周。末次月经(LMP)：201453，停经45日出现恶心、呕吐、乏力、喜食酸物等早孕反应。妊娠前大便1次/日，近2周来粪便干硬，且每3日1次，有时伴出血。平素喜食甜点，每日进食500 mL白开水、少量水果和蔬菜。谈话时王女士情绪低落，担心这样下去会影响胎儿的健康。

产前检查：血压120/86 mmHg，身高163 cm，体重60 kg。子宫底高度为耻上21 cm，腹部四步触诊：子宫底部的胎儿部分软而宽、不规则，腹部右侧平坦饱满，耻骨联合上方的先露部圆而硬、有浮球感。胎心音在脐右下方最清楚，胎心率150次/分。实验室检查：血红蛋白100 g/L，尿蛋白(-)。阅读首次产前检查记录：初潮14岁，月经周期4/28日。血压90/60 mmHg，体重60 kg。无家族性遗传病史，无传染病及其接触史。

1. 分析思考

(1)王女士的妊娠周数及预产期的推算。

(2)王女士目前主要存在的两个护理问题。

(3)目前应采取哪些有效的护理措施？

2. 相关操作

(1)采集健康史，进行全面的身心评估。协助医师完成全身检查，并记录检查结果。

(2)测量血压、体重；准备检查用物。

(3)协助医师完成测量宫高、腹围和产科腹部四步触诊检查，并进行记录。

(4)听诊胎心音并记录或协助医师完成电子胎心监护。

(5)指导王女士进行抽血检查血电解质，以及尿常规、粪常规检查。

(6)填写孕产妇保健手册，并开展孕中晚期健康宣教。

【情境案例三】

高女士，停经32周，近2周夜间小腿抽搐，腰背痛明显，有时踝部水肿，休息后好转，要求进行产前保健就诊。末次月经(LMP)：2015620，停经46日自觉恶心、晨起呕吐以及食欲下降，不影响正常生活，未做任何处理，持续1个多月自然消失。停经50余日曾B型超声检查确诊早期妊娠。停经4个多月起自觉胎动，并感下腹部逐渐膨隆。停经后无阴道出血，无腹痛和大小便异常。既往体健，月经周期5/(29～31)日，量中等，无痛经。

体格检查：体温36.8 ℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压110/70 mmHg。体重62 kg，心肺听诊未发现异常，肝、脾肋下未触及，双肾区无叩痛。

产科检查：下腹部膨隆，子宫底高度耻上28 cm，腹围81 cm。腹部四步触诊：子宫底部的胎儿部分圆而硬、有浮球感，腹部左侧平坦饱满，右侧大小不等易变形，耻骨联合上方的先露部软而宽、不规则。胎心音在脐左上方最清楚，胎心率150次/分。实验室检查：血红蛋白100 g/L，尿蛋白(-)。电子胎心监护为NST反应型。

1. 分析思考

(1)根据临床表现明确高女士的临床诊断，推算预产期。

(2)应指导高女士采取何种卧位？如何进行自我监护胎儿？

(3)高女士是什么胎产式、胎先露和胎方位？

(4)NST反应型是什么意思？LSA是哪种胎方位？

(5)如何定期进行产前检查；为高女士制订一份合理的护理计划。

2. 相关操作

(1)协助医师完成骨盆外测量并记录检查结果。

(2)指导高女士进行膝胸卧位。

(3)协助医师为高女士进行电子胎心监护；NST试验。

(4)指导高女士采取妊娠期体重管理的具体措施。

【情境案例四】

张女士，29岁，G1P0，现停经39周，无诱因出现阴道少许血性分泌物，不规则下腹痛2 h。产科检查：子宫底剑突下3横指，子宫底高度约31 cm，腹围92 cm，胎方位LOA，胎心率146次/分，规则，有力。子宫收缩30 s/5～6 min，强度弱。骨盆外测量：髂棘间径25 cm，髂嵴间径27 cm，骶耻外径19 cm，坐骨结节间径9 cm。肛门检查：宫颈软，宫颈管部分消失，宫口扩张1 cm，前羊水囊胀，胎头先露S-2，未见羊水流出。B型超声检查估计胎儿体重约3 300 g。

当值班护士告知张女士需要办理入院时，该产妇急迫地询问护士：我丈夫能不能陪伴我？胎儿检查结果怎样？阵痛还会加剧吗？要多久孩子才能出生？

1. 分析思考

(1)请判断该产妇是否临产？

(2)临产后监护产程进展的主要手段有哪些？

(3)列举目前主要的护理诊断及依据，并提出相应的护理措施。

(4)有哪些方法可以监测胎儿在宫内是否安全？

2. 相关操作

(1)指导产妇应采取的待产体位。

(2)严密监护产程进展，观察宫缩情况。

(3)及时听取胎心音或进行电子胎心监护。

(4)配合医师或助产士完成阴道检查。

(5)实施导乐陪伴分娩。

(6)配合助产士绘制产程图。

【情境案例五】

杨女士，28岁。因“妊娠39周，规律宫缩2 h”入院。产前检查各项记录均无异常，听诊心肺无异常。产妇精神较紧张，进食少，疲乏，担心不能顺利分娩。生育史：0020。

产科检查:宫高35 cm，腹围100 cm，胎位LOA，先露已入盆，胎心140次/分，宫缩30 s/3～4 min。骨盆外测量正常。肛门检查：宫口松，宫颈管消失，先露S+1，骨盆内测量各径线在正常范围。B型超声提示双顶径(BPD)为9.3 cm。

入院后产程进展顺利，腹部阵痛并逐渐增强，10 h宫口开大6 cm，先露S+2，宫缩25～30 s/6～8 min，宫缩强度弱，胎心音正常。14 h后宫缩渐渐增强，60 s/1～2 min，胎心140次/分，宫口开大10 cm，胎膜已破羊水流出，先露为头且S+3。

1. 分析思考

(1)列举杨女士目前主要的护理诊断及依据，并提出相应的护理措施。

(2)掌握为产妇进行外阴清洁、消毒准备的时机。

(3)接产者应该做好哪些准备工作？

(4)如何指导产妇正确使用腹压？

2. 相关操作

(1)平车推送产妇进入产房。

(2)移动产房上产床，并协助摆好体位。

(3)接产前外阴清洁、消毒。

(4)接产者外科洗手，穿手术衣。

(5)协助助产士铺产台。

【情境案例六】

王女士，27岁，G₂P₁ ，因“妊娠39周，腹部阵痛并逐渐增强8 h”入院待产。产前检查各项记录均无异常，听诊心肺无异常，临产后，产妇精神较紧张，进食差。

产科检查：枕左前位，宫缩60 s/1～2 min，宫缩强，胎心140次/分。临产7 h宫口开大4 cm，先露头，S⁺²，胎膜已破，羊水清。6 h后宫口开大10 cm，阴道分娩一女婴，Apgar评分9分。

1. 分析思考

(1)何时开始保护会阴？如何保护会阴？

(2)胎盘剥离的征象？如何正确协助娩出胎盘？

(3)新生儿产时护理技术有哪些？

(4)产妇产后为什么需要留在产房观察2 h？主要观察内容有哪些？

2. 相关操作

(1)会阴保护术；自然分娩接产技术。

(2)胎盘助娩；检查胎盘。

(3)实施新生儿产时护理技术(处理脐带、脐带结扎)。

(4)新生儿产后早接触、早吸吮。

(5)实施产后2 h观察。

【情境案例七】

王女士，23岁。因“妊娠39周，阵发性腹痛12h”入院。因宫缩乏力行会阴侧切胎头吸引术助娩一男婴，体重3800g，Apgar评分10分，观察2h无特殊情况，由产房转入母婴同室病房，产后6 h诉尿意不明显，排尿困难，子宫收缩差，产后出血500 mL，给予保留尿管，24 h后拔出尿管。

现产后第3日，情绪波动较大，自诉汗多，疲乏。下腹部阵发性坠痛，哺乳时加剧。小便能自解，有时出现不可控制的溢尿。产后未解大便，无腹胀，有便秘史。查体：体温38.3 ℃，脉搏94次/分，血压120/75 mmHg。产妇一般情况良好，腹软，子宫底脐下两指，收缩良，下腹正中无压痛。恶露量多、色鲜红，外阴伤口红肿，会阴切口疼痛明显、轻度水肿，无红肿、无渗血渗液。母乳喂养情况尚好，乳汁分泌佳，乳房无胀痛。

1. 分析思考

(1)如何对产褥妇女进行评估？产后第3日的子宫底高度大概的位置？

(2)为什么哺乳时腹痛会加剧？并给予相应护理。

(3)产妇排尿困难可能的原因及相应的护理措施。

(4)可能的医疗诊断及依据是什么？应采取哪些有效的护理措施？

(5)如何对该产妇进行产褥期运动指导。

2. 相关操作

(1)产后子宫按摩技术。

(2)会阴擦洗。

(3)会阴湿热敷。

(4)会阴伤口护理。

(5)产后保健体操及康复指导。

(6)饮食护理。

【情境案例八】

李女士，30岁，妊娠39周，胎位LSA。因“臀位”于3日前在连续硬膜外间隙阻滞麻醉下施行子宫下段剖宫产，娩出一男孩，体重3 400 g，Apgar评分10分。胎盘娩出完整，子宫收缩良好，术后安返，母婴同室。产妇因手术切口疼痛，未给新生儿早吸吮，现感乳房胀痛，担心没有足够的母乳喂养婴儿。

体格检查：双侧乳房静脉充盈，挤压乳晕有少量乳汁分泌。今术后第3日，自解小便，汗多潮湿，疲乏。查体：体温38 ℃，脉搏84次/分，血压120/80 mmHg,子宫收缩良好，恶露量中等、色红。新生儿体重3200 g，新生儿面部皮肤淡黄色，反应灵敏，由丈夫照顾喂奶粉。护士早上查房时发现李女士母乳喂养情况不佳，乳汁少，乳房胀痛，伴低热。子宫底脐平，无压痛，恶露色红，量较多，无臭味。会阴无红肿。

1. 分析思考

(1)该产妇产褥期产后保健的内容。

(2)主要护理诊断？并写出相关因素。

(3)如何促进李女士进行有效的母乳喂养。

(4)宣教母乳喂养的优点，乳房护理及母乳喂养指导。

(5)如何对李女士进行饮食指导？

2. 相关操作

(1)乳房清洁、热敷和乳房按摩。

(2)指导正确的哺乳方法和喂哺姿势。

(3)乳头平坦及乳头皲裂的护理技术。

(4)人工挤奶术。

(5)吸奶器吸奶术。

【情境案例九】

张女士，27岁，初产妇。因“妊娠39周，规律宫缩6 h”入院。阴道分娩，顺利生产一女婴，体重2 700 g，身长50 cm，Apgar评分10分。给予母乳喂养，现产后5日，新生儿呼吸平稳，体温正常，面部皮肤淡黄色，反应灵敏。

1. 分析思考

(1)如何进行新生儿评估？新生儿日常护理包括哪些内容？

(2)新生儿出生后24 h内，应进行何种预防接种？

(3)新生儿免疫接种的项目有哪些？

(4)责任护士如何对新生儿家长进行健康指导？应教会家长哪些婴儿的护理技术？

2. 相关操作

(1)新生儿计划免疫。

(2)新生儿眼部、脐部、臀部及口腔护理；更换尿布技术。

(3)新生儿沐浴技术。

(4)新生儿抚触技术。

(5)新生儿体重、身高、头围、胸围、腹围测量。

【情境案例十】

潘女士，32岁，初产妇。因“停经42周，阵发性腹痛5h”入院。产科检查：枕左前位，胎先露已衔接，胎心146次/分。临产14h后，因宫缩乏力给予缩宫素静脉滴注，滴速30滴/分。宫缩加强，产妇烦躁不安，诉腹痛难忍。再次检查：宫缩60～70 s/1～2 min，宫缩力强，下腹压痛、拒按，听取胎心率100次/分。初步诊断为急性胎儿窘迫。

1. 分析思考

(1)明确产程中静脉滴注缩宫素的适应证、禁忌证及注意事项。

(2)发生胎儿窘迫的原因可能是什么？将如何处理？

(3)指出目前主要的护理诊断；护士应配合医师采取哪些护理措施？

2. 相关操作

(1)执行医嘱行静脉滴注缩宫素并严密监护宫缩、胎心等变化。

(2)协助医师进行电子胎心监护OCT试验。

(3)协助医师进行胎儿窘迫的紧急处理。

【情境案例十一】

王女士，27岁，初产妇。妊娠41周，今晨分娩一男婴，新生儿脐颈2周。新生儿出生1min，心率94次/分，呼吸浅而不规则，四肢稍屈，无喉反射，全身皮肤青紫。

1. 分析思考

(1)说出新生儿Apgar评分内容及窒息程度。

(2)指出主要的护理诊断，护士应配合医师采取哪些护理措施？

(3)新生儿复苏后应采取哪些护理措施？

2. 相关操作

(1)协助医师实施新生儿复苏抢救。

(2)吸痰(经口、经鼻)。

(3)新生儿复苏后护理。

【情境案例十二】

李太太，因“停经42周，规律宫缩6h”入院。自述平素月经规律，未按期进行产前检查。查体：体温36.7℃,脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg。产科检查：宫缩45 s/3～4 min，胎心率110次/分，胎位ROA。阴道检查：宫颈管消失，宫口开大3 cm，先露头S^-2，羊膜已破，羊水清。骨产道未见异常。B型超声检查提示脐带绕颈2圈。

入院4h，宫口开大4 cm，宫缩20s/3 min，电子胎心监护为可疑NST反应型。B型超声检查示胎头双顶径(BPD)9.9 cm，股骨长(FL)7.8 cm，胎盘Ⅲ级，羊水4.7cm。经积极处理，于入院10h宫口近开全，宫缩40 s/2～3 min，羊水呈淡黄色，矢状缝于骨盆横径上，耳郭在耻骨弓下，耳背朝母体右侧，先露头S⁺²。CST胎心基线100次/分，见2次变异减速，胎儿头皮血pH 7.27。

在产钳助产下，娩一新生儿，Apgar评分8分，产妇阴道出血400 mL，会阴Ⅱ度撕裂行修补术。产后第2日护士查房：体温40℃，心率120次/分。已有初乳。腹部检查：下腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张。子宫底压痛明显，恶露量多，色鲜红，会阴伤口无红肿。子宫底脐下1横指，恶露色红、量中。

1. 分析思考

(1)胎心率是否正常？可能原因是什么？将如何处理？

(2)可疑NST反应型是什么意思？可能原因是什么？将如何处理？

(3)CST阳性有何临床意义？应采取哪些相应的处理？(www.xing528.com)

2. 相关操作

(1)配合助产士实施电子胎心监护技术。

(2)配合助产士实施会阴切开缝合术。

(3)配合医师完成胎头吸引术。

(4)配合医师完成产钳助产术。

【情境案例十三】

患者，女性，32岁，因“停经38+4周，血压升高1个月，胸闷1周”入院。平素月经规律，5/30日，量中等，无痛经。停经35日自测尿妊娠试验阳性，停经40日出现恶心、呕吐等早孕反应，停经4个月自觉胎动至今。在当地医院定期产检，1个月前出现下肢水肿，测血压130/90mmHg，无头晕目眩等不适，未予治疗。近2周下肢水肿渐加重，1周前开始从事一般家务劳动即出现胸闷、气促，休息后略好转，到当地医院就诊测血压140/100mmHg，尿蛋白(+)，建议收入院治疗，但患者拒绝。近2日轻微活动后即出现胸闷憋气，夜间不能平卧，不能胜任家务劳动，当地医院监测血压160/100mmHg，尿蛋白(+++)，立即转入我院。既往否认高血压、糖尿病、先天性心脏病等病史；否认药物过敏史。

生育史：1021，8年前顺娩一男婴，重3500g，体健。

入院查体：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸27次/分，血压180/120mmHg。急性病容，端坐呼吸，平车推入病房。查体尚合作，口唇无发绀，无颈静脉怒张，叩诊心界扩大；听诊心率120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺底可听到细小湿啰音。腹膨隆，腹壁水肿，无压痛及反跳痛，肝脾未及，移动性浊音(+)。双下肢可凹性水肿(++)。

产科情况：宫高35cm，腹围112cm，先露头，胎位LOA，胎头已衔接，胎心率128次/分。无宫缩。骨盆外测量正常，宫颈管长1cm，宫口未开，胎头S^-2。

1. 分析思考

(1)根据案例，请总结出病史特点；指出目前主要的护理诊断有哪些？

(2)入院后需要做哪些相关的辅助检查？

(3)进一步该采取的护理措施有哪些？

2. 相关操作

(1)测量生命体征：血压、脉搏、心率、呼吸频率，心电监护。

(2)体格检查：心肺听诊，移动性浊音等检查。

(3)产科检查：测量宫高和腹围，胎心听诊，骨盆外测量，胎心监护。

(4)做好剖宫产术前准备：备皮、留置尿管、药物过敏试验等。

(5)立即建立静脉通道。

【情境案例十四】

患者，女性，25岁，因“药物流产术后2周，阴道大量出血2 h”急诊就诊。患者平素月经规律，4/28日，量中等，无痛经。两周前因停经40日，确诊为宫内早孕在本院行“米非司酮+米索前列醇”口服药物流产术，当时见绒毛样组织排出，经医师检查后证实为孕囊排出，予抗生素及益母草冲剂回家口服随诊。术后一直有不规则阴道流血，量不多，无明显腹痛，未就诊；2 h前突然出现大量阴道出血，色鲜红，有血块，伴头晕乏力，无晕厥，下腹痛不明显，无呕吐腹泻等。既往体健，否认肝炎、结核等传染病史及血液系统疾病等。23岁结婚，0020，分别于5个月前、1年前行药物流产各1次，平素工具避孕。否认药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸18次/分，血压90/55mmHg。贫血貌，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，正中下腹轻压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。妇科查体：外阴已婚型；阴道通畅，置阴道窥器时可见大量鲜红色血块涌出；宫颈外口松，可见有组织物堵塞于宫颈口；子宫前位，稍饱满，质软，轻压痛，活动良好；双侧未扪及明显包块，无压痛。

1. 分析思考

(1)根据病史，请总结出病史特点，初步诊断有哪些？

(2)入院后需要做哪些相关的辅助检查？

(3)进一步该采取的护理措施有哪些？

2. 相关操作

(1)测量生命体征：血压、脉搏、心率、呼吸频率，心电监护。

(2)体格检查：心肺听诊，下腹部触诊等检查。

(3)妇科检查：阴道窥器的正确使用，妇科检查(双合诊、三合诊)。

(4)开放静脉，补充血容量。

(5)外阴部擦洗消毒；做好清宫术的术前准备、术中配合及术后护理。

【情境案例十五】

患者，女性，34岁，农民，G₃P₁。因“停经35周，骑车跌倒后下腹持续性疼痛伴阴道流血2h”急诊入院。既往月经周期规则，末次月经(LMP)：2015-5-6。停经6周出现早孕反应，停经18周自觉胎动，妊娠期无特殊。2h前骑车下坡时不小心跌倒，腹部撞及车把，自觉下腹持续性疼痛伴阴道流血，量如月经，色鲜红，伴胎动频繁。否认高血压病史及其他疾病史。

体格检查：贫血貌，痛苦面容，血压80/60mmHg，脉搏110次/分。子宫底于剑突下1横指，头先露，LOA位，胎心率156次/分，子宫收缩力强，50s/1～2 min，无明显间歇期，右下腹明显压痛。患者异常紧张，家属围着医护人员要求确保母婴安全。

1. 分析思考

(1)本病例最可能的诊断是什么？

(2)为明确诊断，应进一步做哪些相关的辅助检查？

(3)写出可能的护理诊断2～3个及诊断依据。

(4)进一步该采取的护理措施有哪些？

2. 相关操作

(1)测量生命体征：血压、脉搏、心率及呼吸频率，心电监护。

(2)体格检查：心肺听诊等检查。

(3)触摸宫缩。

(4)听取胎心或电子胎心监护。

(5)吸氧，开放静脉，补充血容量。

(6)做好剖宫产术前准备工作。

【情境案例十六】

邓女士，25岁，G₁P₀。因“停经40周，规则宫缩20h，阴道流水5h”入院。入院查体：体温37.2℃，脉搏120次/分，血压120/70mmHg。子宫底高度33cm，骨盆外测量正常。胎膜已破，羊水清。宫缩规律，且越来越强，产妇难以忍受，子宫呈葫芦状，平脐可见环状凹陷，下腹有压痛，胎心率98次/分，胎心监护有多个晚期减速。阴道检查：宫口开大8cm，胎方位不清。实验室检查：CO₂CP 10.8 mmol/L，Hb 100 g/L，WBC 12×10⁹/L，N 0.78，L0.22。

1. 分析思考

(1)该病例的临床特点是什么？提出诊断及处理意见。

(2)本例最恰当的处理是首选剖宫产吗？为什么？

(3)进一步采取的护理措施有哪些？

2. 相关操作

(1)了解剖宫产术的指征和目的；术前准备。

(2)术前宣教，协助医师签署手术知情同意书。

(3)配合医护人员进行术前准备(备皮、药物试验、导尿、交叉配血等)。

【情境案例十七】

患者，28岁，因“停经44日，少量阴道流血2日，左下腹撕裂样腹痛1 h”入院。查体：痛苦面容，血压90/60 mmHg，脉搏80次/分，左下腹压痛及反跳痛(+)，移动性浊音(+)。妇科检查：宫颈举痛(+)，子宫饱满，有漂浮感；左附件区增厚，压痛明显；右侧附件无增厚，压痛不明显。尿妊娠试验(+)。

1. 分析思考

(1)该病例的护理评估要点。

(2)写出可能的护理诊断2～3个及诊断依据。

(3)为明确诊断，还需要进行哪些检查？

(4)本例最恰当的处理是什么？为什么？

(5)针对首优的护理诊断，列出3～5条护理措施。

(6)了解治疗要点及手术指征。

2. 相关操作

(1)吸氧。

(2)建立静脉通路。

(3)配合医护人员行B型超声检查。

(4)配合医师进行后穹隆穿刺术。

(5)术前准备(皮肤准备、药物过敏试验、留置导尿术、静脉抽血以行交叉配血试验)。

(6)术前宣教，协助医师签署手术知情同意书。

【情境案例十八】

陈女士，34岁，已婚。因“白带多伴外阴瘙痒2周”就诊。生育史：1-0-0-1。自诉近2周外阴瘙痒、阴道分泌物增多，呈黄色，有腥臭味，偶尿频、尿痛。

妇科检查：外阴已婚已产式，潮红，皮肤有抓痕；阴道黏膜充血，有散在出血斑点，后穹隆处有多量稀薄泡沫状分泌物，阴道黏膜有多处散在红色斑点；宫颈肥大，表面光滑，轻度充血；宫体前位，正常大小，无压痛。阴道分泌物悬滴检查：阴道清洁度Ⅱ度,滴虫(+),真菌(-)。诊断为滴虫性阴道炎。给予1%乳酸溶液擦洗阴道后，甲硝唑栓每晚1次阴道用，连续治疗2～3个疗程。

1. 分析思考

(1)根据病史资料对患者进行护理评估，病情分析。

(2)主要的护理诊断、诊断依据及相应的护理措施。

(3)指出正确的处理原则。

(4)坐浴及阴道冲洗、阴道塞药的方法和注意点。

(5)妇科炎性疾病的健康宣教(预防、自我护理和随访指导)。

2. 相关操作

(1)采集阴道分泌物。

(2)会阴冲洗/擦洗。

(3)阴道冲洗/擦洗。

(4)宫颈或阴道上药。

(5)坐浴。

【情境案例十九】

王女士，44岁，已婚，农妇。因“接触性阴道流血1年”入院。1年来每于性生活后出现阴道流血，流血量不多，近3月来，阴道排液增多，稀薄如米泔样，腥臭味。月经周期尚规则，经期延长，经量增多。无尿频、尿急及肛门坠胀。病程中大小便、睡眠正常，食欲下降，体形消瘦。平素月经规律，5/28日，量中。生育史：1-0-0-1，上环避孕9年。

体格检查：体温37.2℃，脉搏120次/分，血压120/70mmHg。两肺呼吸音清，腹软，肝脾肋下未及。妇科检查：外阴已婚经产式，外观无异常，阴道内见少量暗红色血液；宫颈肥大，下唇见一直径1cm的赘生物，呈乳头状突起，触之易出血；宫体前位，稍大，无压痛，活动，宫旁无明显增厚；两侧附件未触及异常。实验室检查：Hb79g／L，WBC 6.8×10⁹／L；宫颈刮片细胞学检查巴氏染色Ⅴ级。

1. 分析思考

(1)根据病史和检查，首先考虑什么诊断？并给出适宜的处理建议。

(2)进一步明确诊断还需要做哪些检查？ 

(3)主要的护理诊断、诊断依据及相应的护理措施。

(4)女性生殖道恶性肿瘤的健康宣教。

2. 相关操作

(1)宫颈细胞学检查的护理配合。

(2)阴道镜检查的护理配合。

(3)活体组织检查的护理配合。

(4)术前肠道准备。

(5)阴道准备。

(6)皮肤准备。

【情境案例二十】

于女士，43岁。因“发现子宫增大2年，月经量增多5个月”入院。患者于2年前单位组织体检时，行妇科检查发现子宫增大，B型超声提示“子宫前壁两个低回声光团”，无月经改变，未予处理。近5个月来，月经周期缩短，经期延长，经量增多，6～7/19～22日。用卫生巾3包/月，有血块，常感头晕、乏力、心悸，经保守疗法(具体不详)，症状无改善。本次经期延长至10日，伴尿频，腰酸痛，白带增多，未做治疗。3日前B型超声检查示子宫肿物明显增大，子宫前壁两个低回声光团，要求手术治疗入院。月经初潮14岁，5～6/25～26 日，量中，无痛经。生育史：2-0-1-2，采用避孕套避孕。

入院查体：中度贫血貌，神志清楚，营养良好，心肺正常。妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，见暗红色血液少量；宫颈中度糜烂、肥大；子宫前倾前屈位，宫体增大如妊娠4个月大小，前壁表面可触及结节状、质硬、活动度好，无明显压痛；双附件无增厚，无压痛，无包块。实验室检查：RBC2.3×1012/L，Hb72g/L，WBC7.2×10⁹/L，中性粒细胞0.68。患者入院后睡眠差，精神抑郁，交谈中常流露出对疾病性质担忧及家庭经济承受能力，经常询问护士“能否吃止血药治疗，我怕手术会疼痛，会不会影响今后正常夫妻生活……”。

1. 分析思考

(1)根据现有资料初步考虑该患者的疾病诊断是什么？有何依据？

(2)进一步明确诊断还需要做哪些检查？并给出适宜的处理建议。

(3)主要的护理诊断、诊断依据并制订相应的护理措施。

(4)护士如何开展健康教育？

2. 相关操作

(1)经腹行次全子宫切除术护理配合。

(2)术前肠道准备。

(3)阴道准备。

(4)皮肤准备。

【情境案例二十一】

王女士，51岁。因“月经紊乱2年余，不规则阴道出血2个月，大量出血3日”就诊。近2年来月经紊乱，表现为周期缩短，经期延长。经量由4～5日延长到9～10日，周期29～30日至15～26日不等，经量时多时少淋漓不净，有血块，白带明显增多。此次停经2个月，阴道出血15日，大量出血3日，伴全身乏力，无发热，无腹痛。月经史：13岁初潮，经期4～5日，周期28～30日，量中，无痛经。生育史：2-0-1-2。放置宫内节育器20年，后因经量增多于1年前行取环术，采用安全期避孕。既往无血液病史。

体格检查：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg，贫血貌，睑结膜较苍白。心肺听诊无异常。腹平软，肝脾不大，双肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形。妇科检查：外阴已婚已产型，无畸形，阴道内有血液及血块；宫颈经产型，光滑，肥大，质中，无举痛；子宫体稍增大，质软，活动，无压痛。两侧附件未见异常，最近基础体温曲线呈单相型。实验室检查：RBC 3.8×10¹²/L，Hb90 g/L。

1. 分析思考

(1)根据病史和检查，首先考虑什么诊断？应注意排除什么疾病？

(2)进一步明确诊断还需要做哪些检查？并给出适宜的处理建议。

(3)相应的护理措施；健康指导内容；诊断性刮宫术的注意事项有哪些？

(4)围绝经期功血的治疗原则。

2. 相关操作

(1)基础体温测定。

(2)B型超声检查的护理配合。

(3)诊断性刮宫术的护理配合。

(4)阴道镜、宫腔镜检查的护理配合。

(5)围绝经期健康宣教。

【情境案例二十二】

刘女士，28岁，足月顺产后7个月，哺乳期停经，近1周出现早孕反应，检验尿hCG阳性。妇科检查：子宫妊娠8周大小，质软，无压痛。

1. 分析思考

(1)该患者应采取什么方式终止妊娠？为什么？

(2)如何进行术后健康指导？

(3)手术禁忌证有哪些？

(4)何谓人流综合反应？如何预防和紧急处理？

2. 相关操作

(1)阴道分泌物常规检查。

(2)B型超声检查的护理配合。

(3)人工流产(负压吸引术)的护理配合。

【情境案例二十三】

王女士，32岁，因停经58日来门诊行人工流产术。既往体健，月经规律，初潮14岁，月经周期4～7/28～30日，量中等，经期无不适。5年前足月顺产一女婴，产后曾采用避孕套、安全期避孕法，曾两次人工流产，此次又因避孕措施失败再次接受人工流产术。王女士感到烦恼，希望能落实一种较为可靠的避孕措施。

1. 分析思考

(1)该女性可采取哪些方式避孕？哪一种最合适？为什么？

(2)宫内节育器的适应证和禁忌证有哪些？

(3)计划生育妇女的主要护理诊断有哪些？

(4)相应的护理措施及健康指导内容。

2. 相关操作

(1)阴道分泌物常规检查。

(2)B型超声检查的护理配合。

(3)宫内节育器放置术的护理配合。

【情境案例二十四】

患者，女性，32岁。因“人工流产后阴道分泌物增多，高热伴下腹痛1周”为主诉入院。体格检查：体温39.7℃，急性病容。下腹部压痛(+)，反跳痛(+)，腹肌紧张。盆腔检查：外阴、阴道充血，宫颈充血，可见大量脓性分泌物自宫颈口流出，伴臭味。阴道后穹隆触及5cm×5cm×4cm的囊性包块，触痛明显；宫颈举痛(+)；子宫前位，大小正常，边界不清楚，宫体压痛(+)；双侧附件区压痛(+)。医疗诊断为盆腔炎性疾病。

1. 分析思考

(1)根据病史资料对患者进行护理评估。

(2)主要的护理诊断、诊断依据及相应的护理措施。

(3)正确的处理原则。

(4)针对该患者应采取哪些护理措施？

2. 相关操作

(1)采集阴道分泌物。

(2)建立静脉通路。

(3)物理降温。

(4)会阴擦洗。

(5)坐浴。

(6)宫颈或阴道上药。

(马常兰  许红)