妇科内镜检查及相关技术应用

内镜检查是利用连接于摄像系统和冷光源的内镜，窥探人体体腔及脏器内部的一种检查技术。妇产科常用的内镜有阴道镜、宫腔镜和腹腔镜。

一、阴道镜检查

阴道镜检查是利用阴道镜将宫颈阴道部上皮放大10～40倍，观察肉眼看不到的微小病变(异型上皮、异型血管和早期癌前病变)，并在可疑部位进行活体组织检查，能提高确诊率。

【适应证】

1. 宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及以上，或TBS提示上皮细胞异常者。

2. 有接触性出血，肉眼观察宫颈无明显病变者。

3. 肉眼观察宫颈可疑癌变者。

4. 可疑生殖道尖锐湿疣者。

5. 可疑为阴道腺病、阴道恶性肿瘤者。

6. 宫颈、阴道病变治疗后复查者。

【禁忌证】

急性生殖道炎症；月经期或大量阴道流血者。

【临床情境】

王女士，38岁。主诉“阴道分泌物多，性生活后分泌物带血1年余”。自述1年来阴道分泌物明显增多，有时呈血性或脓性，伴外阴部不适或瘙痒。多次性生活后发现分泌物带血，血量少伴腰骶部胀痛。近两月经抗感染治疗，未见好转。妇科检查：外阴经产式；宫颈肥大，表面充血、粗糙，触之易出血，见数枚透亮的小囊肿；子宫前位，正常大小，质中，活动好；双侧附件未及异常。

【任务描述】

该患者长期阴道分泌物多且呈血性，有接触性出血。妇科检查：宫颈肥大，表面充血、粗糙，触之易出血，未定期进行妇科检查，这些均是宫颈病变的高危因素。故目前先行宫颈细胞学检查、HPV高危型筛查。若TBS提示上皮细胞异常者建议行阴道镜检查，同时在阴道镜指引下行定位宫颈活体组织检查。

作为责任护士，应严密观察病情变化，做好解释工作，取得患者的合作；同时积极做好检查前的准备，配合医师完成各项检查及手术操作并进行健康宣教。

【用物准备】

1. 模型及设备妇科检查床，妇科检查模型，女性内生殖器模型，阴道镜，治疗车，立灯等。

2. 器械及用物弯盘1个，阴道窥器1个，宫颈钳1把，卵圆钳1把，尖手术刀1把，标本瓶4个，无菌纱布4块，无菌巾1块棉球、棉签若干，无菌手套，一次性会阴垫。

【操作流程】

阴道镜检查的操作流程，见表2-2-9。

表2-2-9  阴道镜检查的操作流程

【护理配合】

1. 术前向患者讲解阴道镜检查的目的及操作过程，消除顾虑，取得知情合作。

2. 全面评估患者身体状况，排除严重心肺疾病、精神病或癔症、身体虚弱等。

3. 指导患者术前48 h内避免性交，禁行妇科检查或阴道操作，禁止阴道冲洗和用药。

4. 阴道镜检查中，护理人员应配合医师调整光源，递送所需物品；给予患者心理支持。

5. 向患者提供预防保健知识，阴道镜检查时间以月经干净后1周为宜；怀疑癌变或癌前病变者，应及时检查；若了解宫颈管内病变者，选择接近排卵或排卵期进行。 

>>>思考题

1. 护士如何向患者解释阴道镜检查的结果？

2. 李女士，26岁，因末次人工流产术后1年，有正常性生活未避孕一直未能怀孕而就诊。自诉平时月经规律，量中，5/28日，无痛经，白带量中、色白，无瘙痒。结婚4年多，生育史0050，其中人工流产2次，自然流产3次(均为胎死宫内)。妇科检查：阴道分泌物黄色脓性，宫颈肥大、充血、粗糙；子宫前位，正常大小，轻压痛；双附件未触及包块，无压痛。

问题：该患者考虑用何种辅助检查？不孕的原因有哪些？

二、宫腔镜检查

宫腔镜检查是应用膨宫介质扩张宫腔，通过玻璃导光纤维束和柱状透镜将冷光源经宫腔镜导入宫腔内，直视下观察宫颈管、宫颈内口、子宫内膜和输卵管开口，能够直接窥视宫腔内的生理与病理变化，针对病变组织直接取材。宫腔镜分硬镜和软镜，硬镜又分为直管镜和弯管镜。当B型超声、子宫输卵管碘油造影或诊断性刮宫检查提示有异常或可疑者，可经宫腔镜检查确诊、核实或排除。应用宫腔镜检查、定位活体组织检查结合组织病理学评估，有助于子宫内膜癌及其癌前病变的早期诊断和及时处理，避免或减少手术的盲目性。

【适应证】

1. 异常子宫出血者，包括绝经后子宫出血，为排除子宫内膜癌。

2. 不孕症、反复流产者以及怀疑宫腔粘连者。

3. 评估超声检查的异常宫腔回声及占位性病变。

4. 宫内节育器的定位及取出。

5. 子宫腔内粘连或宫腔内异物残留者，可在直视下进行手术治疗或取出异物。

6. 子宫造影异常者。

【禁忌证】

1. 大量阴道流血；月经期或妊娠期妇女。

2. 急性及亚急性生殖道炎症者。

3. 严重心肺肾功能不全、血液疾病或其他严重器质性疾病不能胜任手术者。

4. 近期有子宫穿孔或子宫手术史者。

5. 宫颈癌患者为绝对禁忌证；宫颈瘢痕、宫颈裂伤或松弛者为相对禁忌证。

【临床情境】

罗某，女性，32岁，已婚。因“月经量增多2年余，B型超声检查提示宫腔异常回声半月”而就诊。既往月经规律，周期30日，经期4～5日，量中等，无痛经。2年前出现月经量增多，周期不变，经期延长至8～10日，无腹痛，未重视。已生育，未上环。B型超声检查提示：宫腔内异常回声。妇科检查：子宫前位，增大如孕50日大小，外形欠规则，质硬，无压痛。为明确诊断，还需进行哪些检查？

【任务描述】

该患者月经量增多2年余，B型超声检查提示宫腔异常回声。妇科检查发现子宫增大，质硬。以上资料提示“子宫黏膜下肌瘤”可能。为明确诊断可行宫腔镜检查，直视下观察宫颈管、宫颈内口、子宫内膜等部位，针对病变组织直接取活体组织检查并送病理检查，协助诊治。

作为责任护士，应严密观察病情变化，做好解释工作，取得患者的合作；同时积极做好检查前的准备，配合医师完成各项检查及手术操作并进行健康宣教。(www.xing528.com)

【用物准备】

1. 模型及设备妇科检查床，妇科检查模型，女性内生殖器模型，宫腔镜。

2. 器械及用物阴道窥器1个，宫颈钳1把，敷料钳1把，卵圆钳1把，子宫探针1根，刮匙1把，宫颈扩张器4～8号各1根，小药杯1个，弯盘1个，纱球2个，纱布2块，一次性会阴垫及无菌巾各1块。5％葡萄糖溶液500 mL，庆大霉素8万U，地塞米松5 mg等。

【操作流程】 

宫腔镜检查的操作流程，见表2-2-10。

【护理配合】

1. 宫腔镜检查前必须行妇科检查、阴道分泌物检查、宫颈脱落细胞学检查及阴道分泌物检查，排除禁忌证；带宫内节育器者行B型超声检查明确节育器的位置。

2. 患者月经干净后3～7日内检查为宜，此时子宫内膜处于增生期早期，内膜薄且不易出血，黏液分泌少，宫腔内病变容易暴露。

3. 术中陪伴患者身边，给予心理支持，指导患者与手术者合作。密切观察患者的生命体征，防治并发症，如子宫穿孔、盆腔感染、损伤、出血及心脑综合征等，如有异常及时配合处理。

4. 术后患者卧床休息30 min，禁食6 h。观察并记录生命体征变化，注意有无腹痛、阴道流血等异常情况并及时处理。

三、腹腔镜检查

腹腔镜检查分为诊断性腹腔镜和治疗性腹腔镜。诊断性腹腔镜是利用腹腔镜观察盆腔、腹腔内脏器的形态，有无病变，必要时取活体组织行病理检查，以明确诊断。

【适应证】

1. 怀疑子宫内膜异位症者，腹腔镜是确诊的金标准。

2. 原因不明的急慢性腹痛及盆腔痛。

3. 了解盆腔、腹腔肿块性质、部位或取活组织诊断。

4. 不孕症患者为明确或排除盆腔疾病及判断输卵管通畅情况，明确输卵管阻塞部位、观察排卵情况，观察生殖器有无畸形。

5. 寻找和取出异位节育环。

6. 明确妇科手术后是否有子宫穿孔或腹腔脏器损伤。

7. 绝经后持续存在直径小于5 cm的卵巢肿块。

8. 恶性肿瘤术后或化疗后的效果评价。

9. 月经紊乱，怀疑有多囊卵巢者。

【禁忌证】

1. 严重心肺功能不全者，凝血功能障碍者。

2. 较大的腹壁疝或膈疝者，绞窄性肠梗阻者。

3. 怀疑腹腔内广泛粘连者。

4. 弥漫性腹膜炎及腹腔内大出血者，为绝对禁忌证。既往有下腹部手术史，脐部周围皮肤有感染，过度肥胖或消瘦，盆腔肿块过大、超过脐水平及妊娠＞16周者，为相对禁忌证。

【临床情境】

周某，女性，33岁，结婚5年。2年前因停经70日行人工流产，手术顺利，术后无腹痛及发热，月经恢复正常后放置宫内节育器。之后有痛经，且逐渐加重。2年后取出宫内节育器，未采取避孕措施至今，未孕。近期在某医院行输卵管通液检查提示：双侧输卵管伞端堵塞。妇科检查：外阴已婚未产型。阴道通畅，黏膜无充血；宫颈光滑；宫体前位，如妊娠8周大，质中，活动度尚可，无压痛；双侧附件未见异常。

【任务描述】

该患者不孕的原因是双侧输卵管伞端堵塞。另外，刮宫术后出现痛经，且逐渐加重。现无停经史，宫体增大如妊娠8周大小、质中等，资料提示该患者可能患有子宫腺肌病，也是不孕的重要因素。故行腹腔镜检查明确诊断同时可给予保守性手术治疗。

作为责任护士，应严密观察病情变化，做好解释工作，取得患者的合作；同时积极做好检查前的准备，配合医师完成各项检查及手术操作并进行健康宣教。

【用物准备】

1. 模型及设备妇科检查床，妇科检查模型，女性内生殖器官模型，腹腔镜，内镜，CO2气体，举宫器。

2. 器械及用物阴道窥器1个，宫颈钳1把，敷料钳1把，卵圆钳1把，子宫探针1根，细齿镊2把，刀柄1把，组织镊1把，持针器1把。小药杯2个，缝线、刀片，棉球、棉签、纱布。2 mL注射器1支，局部麻醉药等。

【操作流程】

腹腔镜检查的操作流程，见表2-2-11。

【护理配合】

1. 术前全面评估患者身心状况，消除疑虑，取得知情配合。掌握适应证排除禁忌证。术前准备同一般妇科腹部手术。

2. 术中配合

(1)协助医师摆好患者体位，取头低臀高位，使肠管滑向上腹部，充分暴露盆腔手术野。

(2)连接电源和充气箱。为医师提供手术中必需物品，协助医师顺利完成检查过程。

(3)密切观察患者生命体征变化，注意防治并发症，如肠管、大网膜损伤、输卵管损伤、高碳酸血症、皮下气肿、气体栓塞、感染和出血等。

3. 术后护理

(1) 密切观察患者生命体征，遵医嘱拔出导尿管，观察穿刺口有无红肿或渗出物，有异常立即汇报医师，并协助处理。

(2)询问患者的感受，向其说明术后会出现肩痛及上肢不适等症状，是腹腔残留气体而引起，术后会逐渐缓解直至消失，鼓励患者早期下床活动，以尽快排尽腹腔内的气体。 

>>>思考题

1. 护士如何向患者解释腹腔镜检查的结果？

2. 患者，女性，28岁，因“大便后突感右下腹持续性疼痛2 h”来院。自述腹痛伴恶心、呕吐。查体：体温37.4 ℃，血压110/70 mmHg，脉搏88次/分。右下腹压痛明显、腹肌紧张，无反跳痛，无移动性浊音。妇科检查：子宫前位，正常大小，子宫右后方可触及一7 cm×6 cm×5 cm张力较大的囊性肿块，触痛明显，活动度尚可。问题：

(1)说出患者可能的临床诊断及处理原则。

(2)应采取哪些护理措施？

(祝丽娟  陈涓  陈荣丽)