妇产科实训：胎心听诊与胎心监测

胎心音听诊可了解胎心率，协助判断胎方位，监测胎儿在宫内的健康状况。胎心音听诊可以用普通听诊器、木制听筒、超声多普勒听诊仪和胎儿电子监护仪。胎儿电子监护仪主要由信号接纳系统(接受胎心率和子宫收缩(简称宫缩)的信号)、描绘系统(将接受信号经过选择、放大和换能后绘成图形)及结果显示和记录部分(即图纸)组成。监护图纸的上半部分是描记胎心率，下半部分描记宫腔压力，胎动标记可随时在图纸上显示出来。胎儿电子监护仪可连续观察并记录胎心率的动态变化，描记胎心率与胎动和宫缩之间的关系，根据不同图形判断胎儿宫内安危。

【用物准备】

1. 模型及设备产科检查床，妊娠妇女模型，多普勒胎心听诊仪，胎儿电子监护仪。

2. 器械及用物胎心听筒，耦合剂，血压计，听诊器，手表，屏风，手消毒液，一次性垫巾，笔，孕产妇保健手册(或产时记录单)等。

【操作流程】

胎心音听诊、电子胎心监测的操作流程，见表1-1-5。

【注意事项】

1.胎心音听诊时注意与腹主动脉音、子宫杂音和脐带杂音相鉴别。①子宫杂音：为血液流过扩大的子宫血管时出现的柔和的、吹风样低音响，与妊娠妇女脉搏一致。②腹主动脉音：单调的咚咚样强音响，也与妊娠妇女脉搏一致。③脐带杂音：为脐带血液受阻出现的吹风样低音响，与胎心率一致，改变体位后可消失；若此音持续存在，应注意有无脐带缠绕。

2.注意胎心强弱、频率和节律，发现异常及时报告医师，必要时做Ｂ型超声等进一步检查，以协助诊断。并向妊娠妇女说明情况，以消除焦虑情绪。

3. 电子胎心监护结果分析

1)胎心率一过性变化：胎心率基线是指在无胎动、无宫缩影响时，10 min以上的胎心率平均值；胎心率变异是指胎心率有小的周期性变化，受胎动、宫缩、触诊、运动和声响的刺激，胎心率发生暂时性加速或减慢，随后又能恢复到基线水平，称为胎心率一过性变化，是判断胎儿宫内安危的重要指标之一。

(1)加速：是指胎动、宫缩时，胎心基线暂时增加15次/分以上，持续时间＞15 s，是胎儿宫内情况良好的表现。

(2)减速：是指宫缩时出现暂时性胎心率减慢，包括：①早期减速：胎心率曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，胎心率曲线最低点与宫缩高峰相一致，即波谷对波峰，下降幅度＜50 bpm，持续时间短，子宫收缩后恢复正常(图1-1-1)。一般发生在第一产程后期，因宫缩使胎头受压引起，不受产妇体位或吸氧而改变。②变异减速：特点是胎心率减速与宫缩之间无固定关系，下降迅速且幅度大(＞70 bpm),持续时间长短不等，但恢复快(图1-1-2)。一般认为是子宫收缩时脐带受压，迷走神经兴奋所致。③晚期减速：是指胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间为30～60 s，下降幅度＜50 bpm，胎心率恢复缓慢(图1-1-3)。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。

图1-1-1  早期减速

图1-1-2  变异减速

图1-1-3  晚期减速(www.xing528.com)

2)预测胎儿宫内储备能力试验

(1)无负荷试验(NST)：又称胎儿加速试验，是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，观察和记录胎动与胎心率变化的关系，以了解胎儿宫内储备能力。NST一般于妊娠32周后开始，高危妊娠者产前应常规监测。

NST结果判断：①有反应型：胎心基线率110～160 bpm；监测20 min内有胎动≥2次且伴胎心率加速；加速幅度≥15 bpm，加速持续时间≥15 s；出现胎儿的醒睡周期。②可疑型。③无反应型：胎心基线率110～160 bpm；监测20～40 min内胎动＜2次或无胎动；胎动后无胎心率加速反应或加速不明显，加速持续时间＜15 s，加速幅度＜15 bpm；给刺激后胎心基线率仍无明显加速；胎儿醒睡周期不明显。

(2)缩宫素激惹试验(OCT)：又称宫缩应激试验(CST)，是指通过缩宫素诱导引起子宫收缩，造成胎盘一过性缺氧的负荷试验，或自然宫缩时使用胎儿监护仪记录胎心率变化，测定胎儿的储备能力。

OCT试验方法：妊娠妇女排除禁忌证后，住院，备好氧气、宫缩抑制剂，做好胎儿窘迫的急救准备。用乳酸林格注射液或生理盐水500 mL建立静脉输液通道，调整滴速为8滴/分，取缩宫素2.5 U加入输液瓶内，摇晃均匀，逐渐增加滴数，最快不超过40滴/分。调至有效宫缩3次/10 min后进行监护，观察宫缩时胎心率变化，出现宫缩过强应立即停止滴注缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂。试验结束后继续监护妊娠妇女直到宫缩消失。

临床意义：①OCT阴性：宫缩时胎心率相对稳定，可有早期减速或散在的轻度变异减速，无晚期减速，提示胎盘功能良好，胎儿健康状况良好，监测后1周内胎儿安全；②OCT阳性：若多次宫缩后连续重复出现晚期减速或频发重度变异减速，胎心率基线变异减少或消失，胎动后无胎心率加快，提示胎盘储备能力减退，需及时剖宫产终止妊娠。

知识链接

NST评分，见表1-1-6。

NST评分≥8分，提示胎儿中枢神经系统对胎心率控制机制完善，表明胎儿宫内活动力健康良好，1周内是安全的；NST评分5～7分，提示胎儿宫内有缺氧的可能，可以在24 h内重复监测NST；NST评分≤4分，提示胎儿储备不良，多表示胎儿宫内缺氧，可进一步做缩宫素激惹试验。 

>>>思考题

1. 何谓NST试验？简述操作方法及注意事项。

2. 简述早期减速、晚期减速、变异减速及临床意义。

3. 简述正常胎心率的特点及鉴别要点。

4. 自我监测胎动的注意事项有哪些？ 

>>>操作考核评分标准

胎心音听诊、电子胎心监测的考核评分标准，见表1-1-7。