汽车保险理赔：学习任务二人伤费用赔偿

【任务目标】

（1）了解道路交通事故人员创伤的基本分类和特点。

（2）理解车险人伤费用赔偿的影响因素及管控。

（3）掌握车险人伤查勘方法。

（4）掌握车险人伤赔偿费用方法。

【任务描述】

某日李先生在左一车道驾车行驶时，不慎将突然横穿马路的某小学生撞倒在地。由于事发突然，李先生非常紧张，车辆一时失控，撞到了路中间的绿化带才停了下来。经查勘，初步判断小学生胳膊骨折，还有两棵景观树受到损坏。作为保险公司工作人员，请你处理这起事故中的人伤费用赔偿。制订学习工作计划并实施。

【相关知识】

在车险人伤案件中，因为涉及人的受伤和死亡，所以赔付金额往往较大，案均赔付也较高。另外，在案件处理过程中，内、外部因素影响较多，管控难度大，当事各方高度关注，非常容易引起争议和矛盾。

一、道路交通事故人员创伤

道路交通事故人员创伤是特殊类型的损伤，由运动的车辆和人之间交互作用形成，机制复杂，伤情多变。其中，最多见的和最典型的是撞击伤。撞击伤的伤情因受伤者所处的具体条件的不同而有很大差异。有关统计资料表明，受伤部位发生率较高的是头部和下肢，其次为体表和上肢。重伤的发生率较高，约占创伤的40%，多为多发伤。

1.道路交通事故人员创伤的基本分类

（1）开放性创伤 开放性创伤按受伤机制的不同一般可分为擦伤、撕裂伤、切割伤和刺伤。一般来说，开放性创伤容易诊断，但易发生伤口污染而继发感染。

（2）闭合性创伤 闭合性创伤按受伤机制和表现形式的不同通常分为挫伤、挤压伤、扭伤、冲击伤和震荡伤。闭合性创伤的诊断有时相当困难（如某些内脏伤），常需要一定时间的临床密切观察期或一定的检查手段才能确诊。多数闭合性创伤无明显感染，但某些情况下（如空腔脏器破裂）也可以造成严重的感染。

此外，在道路交通事故中除机械性创伤外还可能发生由车辆损毁引发的火灾、爆炸、落水等所致的烧伤、冲击伤、溺水等损伤，其损伤的情况因部位、程度不同而不同。

2.受伤人员的伤情特点

在道路交通事故人员创伤中，驾驶人与前排乘坐人员受伤发生率比后排人员高。

车内人员受伤大多是由惯性作用所致，即在车辆被撞击的瞬间，车辆突然减速，司乘人员受惯性作用撞向车前部，甚至经前窗抛出而受伤。就受伤部位而言，驾驶人较多发生头面部、上肢损伤，其次是胸部、脊柱和股部的损伤，乘客较多发生锁骨和肱骨的损伤。

发生翻车事故时，乘客可被抛出导致摔伤、减速伤、创伤性窒息、砸伤等。

发生车辆追尾事故时，乘客易受挥鞭伤，出现颈髓损伤、颅内损伤等；困在车内的乘客经多次抛投、撞击、挤压，易造成严重的多发伤。

二、车险人伤费用赔偿的影响因素及管控

1.人伤赔案的特点

涉及面广，知识面广，“盲区”多，法律关系差异大，处理周期长。

2.人伤费用赔偿的影响因素

（1）保险公司内部因素 人伤理赔团队建设不到位，专业人伤理赔人员不足，人伤理赔系统尚不完善，人伤理赔流程和操作实务需优化。

（2）外部因素 人伤理赔成本持续上升，外部环境较为恶劣，政策法律的改革趋势对成本控制趋于不利，保险欺诈问题较为突出。

3.人伤费用赔偿的管控与预防

（1）提前介入 发生交通事故后，对人伤案件可能涉及的赔偿项目，采取积极主动的措施，剔除各种虚假成分，防止损失的进一步扩大。

一般来说，以下案件必须进行事前介入：

①预计损失金额在3000元以上的案件。

②伤者住院治疗的案件。

③一次事故造成3人及以上伤亡的案件。

（2）全程跟踪 发生交通事故后，从伤者住院到结案，所有涉及人伤费用赔付的环节，都必须追踪了解伤者病情和案件的进展，及时向被保险人反馈信息并提出指导意见，防范各环节中可能出现的漏洞。

（3）控制重点 根据人伤案件的特点，将医疗核损的工作流程分为不同的三个阶段，即住院查勘阶段、调解结案阶段、赔案审核阶段，每个阶段重点不同。

①住院查勘阶段的重点是防止不合理医疗费的产生。

②调解结案阶段的重点是防止不合理误工费、护理费、残疾赔偿费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费等的产生。

③赔案审核阶段的重点是按照车险赔案审核的一般原则，审核人伤案件中各种证明材料的真实有效性，防止虚假人伤赔案的产生。

三、车险人伤费用赔偿的内容

1.车险人伤查勘

住院、死亡人伤案件往往涉及的人身赔偿金额巨大，道德风险高，是车险人伤案件的重点管控对象。对于伤者住院或留院观察超过72h的人伤案件、死亡案件，均要求安排现场或医院查勘。应遵循先从大方面再到案件细节，先从车险案件一般查勘再到医疗专业查勘的原则。医疗查勘的核心任务是查清案件事实，获取固定确凿证据，精确预估人伤损失，为后续人伤理赔特色服务的开展及人伤理赔定损工作做好铺垫。

（1）案发时间 核实详细的案发时间，要精确到分。对于用餐前后时间出险、夜间出险尤其是凌晨出险，要求仔细核实，排除可能存在影响赔付的情况。对于保险期限前后一周出险，存在“先险后保”“脱保”可能的案件，应向交警、急救人员、医院（医生、护士、周边病友）、现场周边群众等走访调查核实。

（2）案发地点 对于酒店及其他娱乐场所出险的，应考虑是否存在酒后驾驶的可能，仔细调查核实。对于深夜偏远地段、建筑工地等场所的重大人伤案件、单方事故，应考虑外伤是否与车祸有关。

（3）肇事司机 核实内容包含但不限于是否有证驾驶、准驾车型是否相符、是否为指定的驾驶人、是否存在驾驶人“调包”情况、是否存在服用违禁药品和饮酒情况（特别是在餐后时间）。

（4）标的情况 必须调查核实的情况包含但不限于出险是否由标的所致、痕迹是否相符、出险时标的是否及时年检、车况是否不良等。

（5）出险经过 可以通过现场目击人员、出警的民警、出现场的查勘人员、涉案伤者等多渠道了解出险经过，对了解到的内容相互比照佐证，以确定具体真实的出险经过，分析事故原因与损失间的因果关系，分析其受伤的机制是否与事故过程相符。需重点调查的案件应包括但不限于非出险驾驶人本人报案尤其是超时且非本人报案的案件、车损巨大而本车无人员损伤的案件、车内乘员仓内留存血迹却报案称无人员受伤的案件等。

（6）损失及处理情况 核实除了人伤外是否有车物损失、标的是否存在逃逸情况、是否保留现场、是否报交警处理。

（7）伤者信息 核对伤者姓名、性别、年龄、身份证号码，记录床位号、住院号、主管医生及接待医生的姓名，核实伤者户籍信息，伤者工作单位、工种及收入情况、家庭情况（估计伤者达到伤残评定标准时，应详细了解伤者依法需扶养的人及扶养比例情况）。

（8）入院情况 调查询问主管医生和伤者出险时的受伤情况，入院时的伤情、受伤部位，记录入院的具体时间（精确到小时）；在医院全面检查后，详细记录伤者受伤部位的专科检查，以及阳性症状、体征和具有诊断意义的辅助检查。

（9）治疗情况 详细了解伤者入院后的治疗情况（治疗原则、治疗项目、贵重药品以及进口药品的应用情况）：对于手术治疗者，需记录手术名称，内固定材料的种类、型号、产地及价格；了解伤者住院病房、床位的级别，以及是否有其他服务项目；伤者经过治疗后伤情恢复情况，目前实际已发生的医疗费；下一步治疗方案，是否需要二次手术，后续医疗费用是多少；对于伤者伤势严重，诊断和治疗方案不能明确的，应安排二次医疗查勘；是否存在转院可能及转院治疗的依据；伤者既往病史等其他情况，目前是否需要治疗。

（10）护理情况 了解护理人员姓名、工作单位、护理时段、护理时间等，是否使用医院护工护理，护工收费情况。

（11）预后评估 估计伤者在病情正常的情况下需要住院多少时间，出院后是否需要护理，需休息多长时间，预后是否出现并发症，治疗终结后是否达到伤残等级，可能因什么外伤达到几级伤残。

（12）与医生沟通 在医院查勘时，应在向主管医生了解伤者创伤诊断、目前治疗过程及效果、临床治愈所需时间及可能出现的并发症的同时，对伤者治疗方案进行专业沟通，特别是对过度检查、过度治疗等不合理诊疗的情况，应当提出合理治疗建议；在恰当的时机还应该向医护人员宣传交通事故人伤保险理赔政策和标准及相关法律法规，告知其规范诊疗，以及医生职业自我保护的重大意义，杜绝出具不合理医学证明；与医生建立良好关系，争取尽可能获得其对医疗查勘的支持。(www.xing528.com)

（13）与患者沟通 对住院人伤查勘时，应对伤者报有探望的心态，对伤者进行必要的精神抚慰，为今后调查和服务做好铺垫；告知伤者愿尽可能协助其治疗和处理事故。在取得伤者信任的前提下，可向其宣导相关人伤赔偿的法律法规及保险理赔政策，降低其不合理的经济赔偿期望。

（14）材料固定 对事故真实性、保险责任认定、核赔加扣因素、人伤赔偿方案、赔付标准等有重要影响的一些关键性证据，应做好相应的取证工作，必要时做好询问笔录，并让相关人员签字确认。

现场查勘时，要求拍摄现场照片，应包含但不限于床头卡、能反映伤者既往及目前情况的客观检查材料（X片、CT图像、核磁共振、B超图像等），在伤者允许的情况下，应拍摄伤者受伤局部及全身照片、身份证等。

（15）查勘报告的撰写 查勘后，要求及时出具查勘报告。查勘报告要客观反映事故经过，伤者入院时查体情况、客观检查意见、初步诊断、治疗经过、目前情况、目前费用、进一步治疗方案、预后情况，伤者工作、收入、户籍、护理情况等，同时结合案件情况，预估案件总损失；对于入院查体及目前情况，要求着重描述受伤部位情况。

2.车险人伤费用赔偿

对于车险中涉及人身损害的案件，保险人主要依照相关法律以及保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内履行赔付义务。相关法律主要是指《中华人民共和国民法通则》《中华人民共和国道路交通安全法》《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》《机动车交通事故责任强制保险条例》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《法释》）等法律、法规。

（1）赔偿项目分类 人伤案件中重点审核的是《法释》第十七条规定和保险合同规定的项目，这些项目按伤者的损伤程度可以分为三大类。

①受害人受到一般伤害的损害赔偿范围：因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费（含后续医疗）、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、适当的整容费。

②受害人伤残的损害赔偿范围：在一般伤害损害赔偿范围的基础上，增加残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、护理费（含住院期间和出院后仍有护理依赖的）、后续治疗费。

③受害人死亡的损害赔偿范围：丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、交通费、住宿费；如果非当场死亡，则涉及一般伤害的部分赔偿项目。

（2）具体赔偿项目

①医疗费。《法释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。”

②康复费及整容费。《法释》第十九条第二款规定：“器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”

③误工费。《法释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”

④护理费。《法释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”

⑤交通费。《法释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”

⑥住院伙食补助费。《法释》第二十三条规定：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定；受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人及其陪护人员实际发生的伙食费，其合理部分应予以赔偿。

⑦住宿费。《法释》第二十三条规定：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费，其合理部分应予赔偿。

⑧营养费。《法释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”

⑨残疾赔偿金。《法释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。”

⑩残疾辅助器具费。《法释》第二十六条规定：“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。”

（11）丧葬费。《法释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”

（12）被扶养人生活费。《法释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”

（13）死亡赔偿金。《法释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”

（14）精神损害抚慰金。《法释》第十八条规定：“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。”

【任务工单】

非车辆财产损失定损与人伤费用赔偿

【知识拓展】

人伤定损查勘前的准备

为了确保医疗查勘质量，提高查勘效率，查勘前应充分做好查勘准备工作。

核实标的投保情况：查实内容包括但不限于被保险人、主驾驶人、副驾驶人、使用性质、保险期限、行驶区域、绝对免赔率、绝对免赔额、历史报案情况、历史赔付情况、投保险种的险别、保险额、单个赔偿限额、特别约定、保险费到账情况及批单内容。

初步了解出险信息：查实内容包括但不限于出险时间、报案人姓名、联系电话、事故处理部门、事故责任、出险原因、驾驶人、出险经过、伤亡人数、伤者病情及处理情况等信息，并注意是否有车物损失。

根据报案信息及标的投保情况，初步分析案情，整理案件风险点，制订人伤查勘方案；对于重大人伤案件，可以填写住院死亡案件查勘方案拟定表，以便查勘时从容应对，有的放矢。

【复习思考题】

1.填空题

（1）受害人受到一般伤害的损害赔偿范围：因就医治疗支出的各项费用以及误工减少的收入，包括：医疗费（含后续医疗）、____、护理费、交通费、住宿费、____、必要的营养费、适当的整容费。

（2）受害人伤残的损害赔偿范围包括：在一般伤害损害赔偿范围的基础上，增加残疾赔偿金、____、____、康复费、护理费（含住院期间和出院后仍有护理依赖的）、后续治疗费。

（3）受害人死亡的损害赔偿范围包括：____、被扶养人生活费、____、交通费、住宿费；如果非当场死亡，则涉及一般伤害的部分赔偿项目。

（4）成熟期的庄稼可按当地同类农作物测算定损。

（5）对受损财产技术性强、定损金额较高、难度大的物品，如果较难掌握标准，则可聘请技术监督部门或____部门鉴定，严禁盲目定价。

2.简答题

（1）请简述车险人伤费用赔偿的影响因素。

（2）请简述车险人伤费用赔偿的具体赔偿项目。

3.案例题

2016年9月5日23：00，蔡某驾车行至山东某市时，由于对方来车灯光炫目，不慎将行人刘某撞死。受害人家属状告蔡某，要求其赔偿人身损害等相关费用。其中：受害人死亡时40周岁，城镇居民户口，共有兄弟二人；受害人之妻1975年8月6日出生，城镇居民户口；受害人之子2009年11月8日出生，城镇居民户口；受害人之父1948年11月11日出生，城镇居民户口；受害人之母1950年12月9日出生，城镇居民户口。要求赔偿数额如下：

死亡赔偿金：9437.80元/年×20年=188756元。

丧葬费：16031元/年÷12×6月=8015.50元。

被扶养人生活费：受害人之父为6673.75元/年×13年÷2=43379.38元。受害人之母为6673.75元/年×15年÷2=50053.13元。受害人之子为6673.75元/年×2年÷2=6673.75元。

共计：296877.76元。

要求被告承担100%的赔偿责任，即赔偿受害人费用296877.76元。

请思考：本案中，受害人家属要求的人身损害赔偿费用的计算方法是否正确？被扶养人生活费应如何计算？