汽车保险与理赔指南的介绍

【任务目标】

（1）掌握汽车保险理赔的基本流程。

（2）掌握事故现场查勘的基本内容并确定事故责任。

（3）能够根据查勘结果进行保险理赔计算。

【任务描述】

经过你的介绍，客户李先生购买了机动车交通事故责任强制保险、机动车第三者责任保险、机动车辆损失保险、机动车车上人员责任保险、车辆自燃损失险、车身划痕损失险、不计免赔率特约险等。当李先生面对事故时，作为保险从业人员，请你带领李先生进入保险理赔环节。制订学习工作计划并实施。

【相关知识】

整个汽车保险理赔过程一般包括接受报案、现场查勘、确定保险责任、立案、定损核损、赔款理算并缮制赔款计算书、核赔、结案处理、支付赔款等环节，具体流程如图5-1所示。

图5-1 汽车保险理赔流程

一、接受报案

1.报案受理

（1）报案方式 保险人一般都向被保险人提供多种便捷、畅通的报案渠道，如上门报案、电话报案、传真报案等。其中，电话报案快捷方便，是最常用的报案方式，各大保险公司也提供了全国统一的报案电话，如中国人民保险集团股份有限公司的95518，中国太平洋保险（集团）股份有限公司的95500，中国平安保险（集团）股份有限公司的95512等。

（2）报案记录 理赔人员在接到报案时，应详细询问报案人姓名及联系方式、被保险人名称、驾驶人情况、厂牌车型、牌照号码、保险单号码、出险险别、出险日期、出险地点、出险原因和预估损失金额等情况，并进行报案记录，迅速通知业务人员，同时指导被保险人尽快填报索赔申请书。如果是电话报案，则要求理赔内勤及时做好记录，同时派查勘人员及时到现场查勘，并填写索赔申请书。

（3）保险车辆索赔申请书的填写 一般情况下，索赔申请书应包括如下内容：

①保险单证号码。

②被保险人名称、地址及电话号码。

③保险车辆的种类及厂牌型号、生产日期、第一次申领牌照日期、牌照号码、发动机号码等。

④驾驶人情况，包括姓名、住址、年龄、驾驶证号码、驾龄、与被保险人的关系等。

⑤出险时间、地点。

⑥出险原因及经过，包括事故形态，如正面碰撞、侧面碰撞、追尾碰撞、倾覆、火灾、失窃等；事故原因，如超速、逆向行车、倒车不当等；发生事故前车辆的动态，如行驶方向、行驶速度、超车、转弯等；撞击部位，如车头、车中、车尾等。

⑦涉及第三者的情况：第三者的财产损失、姓名、住址、电话号码，以及第三者车辆损失情况（车牌号码、保险单号码、受损情形及承修场所）或其他财产损失情况；涉及第三者伤害的，索赔申请书应包括伤亡者姓名、性别、受伤情形和所救治的医院名称、地址等。

⑧处理事故的交通管理部门名称、经办人姓名及电话号码等。

⑨被保险人签章与日期。

（4）报案时间要求 报案时间在保险合同签订时就有一个明确的约定，被保险人应当按照合同约定，及时履行通知义务。

2.单证查核

业务人员根据索赔申请书，尽快查抄出险车辆的保险单和批单，根据保险单上载明的被保险人情况、保险车辆情况、投保内容等进行查核，然后办理立案手续。查核的内容主要包括：

①核对保险单证、行车执照和驾驶执照等。

②查核承保内容。

③编制理赔案号。

④依照保险条款初步判定是否应负赔偿责任，若事故原因不属于承保范围，则应拒赔并以书面形式说明理由。

3.安排查勘

对属于保险责任范围内的事故，受理报案的人员应及时通知查勘人员进行现场查勘。查勘人员应当在规定的时限内到达事故现场并向受理报案的业务人员报告。接受报案的流程如图5-2所示。

图5-2 接受报案的流程

二、现场查勘

1.现场查勘的含义

现场查勘是指用科学的方法和现代技术手段，对交通事故现场进行实地验证和查询，将所得的结果完整而准确地记录下来的工作过程。现场查勘工作必须由两位以上查勘定损人员参加，尽量查勘第一现场。如果第一现场已经清理，必须查勘第二现场，调查了解有关情况。

2.现场查勘的主要内容

（1）查明出险时间 确切查明出险时间是否在保险期范围内。对接近保险合同起止时间的案件应特别注意查实。为核实出险时间，应详细了解车辆启程及返回的时间、行驶路线、伤者住院治疗的时间。

（2）查明出险地点 要准确地查明出险地点。对出险第一现场变动的，要查明原因。

（3）查明报案人身份 确认报案人的身份是被保险人还是目击证人，为以后案件的进一步调查做准备。

（4）查明出险车辆情况 查明出险车辆的车型、牌照号码、发动机号码、车架号码、行驶证、是否年检、车身颜色并与保险单或批单核对，查实车辆的使用性质是否与保险单记载的一致；如果与第三方车辆发生事故，应查明第三方车辆的基本情况。

（5）查清驾驶人情况 查清驾驶人姓名、驾驶证号码、准驾车型、初次领证时间等。注意检查驾驶证的有效性，并注意驾驶人是否为被保险人或其允许的驾驶人等。

（6）查明事故原因 查明事故原因是现场查勘的重点，根据现场查勘技术进行现场查勘，索取证明，搜集证据，全面分析。凡是与事故有关的重要情节，都要尽量收集以反映事故全貌。当发现酒后驾车、驾驶证与所驾车型不符等嫌疑时，应立即协同公安交通管理部门获取相应证人证言和检验证明等。

（7）施救和清理受损财产 参与救援并帮助清理受损财产。

（8）核实损失情况 查清受损车辆、承运货物和其他财产的损失情况及人员伤亡情况。查清事故各方所承担的事故责任比例，确定损失程度。

（9）拍摄事故现场 拍摄事故现场和受损标的照片，以便进一步核实或以后复查。

（10）绘制事故现场查勘草图 现场查勘结束后，查勘人员应按照上述内容及要求认真填写现场查勘记录。如果可能，应力争让被保险人或驾驶人确认签字。现场查勘流程如图5-3所示。

图5-3 现场查勘流程

三、确定保险责任

经过整理分析已获取的查勘资料，包括查勘记录及附表，査勘照片、询问笔录，以及驾驶证照片、行驶证照片等，结合保险车辆的査勘信息、承保信息和历史赔案信息，分别判断事故是否属于汽车商业保险和机动车交通事故责任强制保险的保险责任。

确定保险责任后，还需初步确定事故损失金额，并估算保险损失金额。事故损失金额是指事故涉及的全部损失金额，包括保险责任部分损失和非保险责任部分损失；保险损失金额是指在事故损失金额基础上简单根据保险条款和保险原则剔除非保险责任部分损失后的金额。

不属于保险责任的，应对事故现场、车辆、涉及的第三者车辆、财产、人身伤亡情况认真地记录、取证、拍照等，以便作为拒赔材料存档，同时向被保险人递交拒赔通知书。

【案例5-1】王某于2016年6月9日购买新车一辆，投保了机动车辆损失保险和机动车第三者责任保险。6月15日，王某驾车回家停车后约5min，该车自燃烧毁，紧挨着的捷达车也被烧坏。事发后，王某立即向保险公司打了报案电话，提出理赔要求，该车生产厂商也赶到现场。经勘验后厂方同意赔偿同型号的新车一辆。至于修理捷达轿车一事，经保险公司核定费用为10000元，由王某先垫付。可在2016年9月1日，保险公司书面拒赔，认为王某的要求不属于财产保险责任范围。王某难以接受，状告保险公司赔偿机动车第三者责任保险10000元。

案例分析：本案案情不复杂，但却涉及诸多条款、法律、操作上的问题。

①从案情介绍看，车辆着火符合机动车辆保险有关车辆自燃的定义，但自燃是车辆损失险的除外责任。

②本案原告请求赔偿的是捷达修理费，是保险车辆对第三者造成的损失。机动车辆保险条款中对机动车第三者责任保险的界定是：“被保险人允许的合格驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁，依法应当由被保险人支付的赔偿金额，保险人依照合同的规定予以赔偿。”本案由自燃引起的第三者财产的损失可以认为是意外事故，但关键在于是否是“合格驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故”。从案情介绍可知，在发生事故时，驾驶人已离开车辆，车辆处于停放状态，保险车辆本身未主动或被动地与捷达车发生接触而致捷达车受损，相反是保险车辆“自燃”引起的捷达车受损。因而，捷达车受损，不符合机动车第三者责任保险的构成要件，所以也不属于机动车第三者责任保险的承保范围。

③本案“殃及捷达”是保险车辆存在缺陷造成的。本案中保险车辆自燃殃及捷达车，说明该保险车辆存在产品缺陷的状况。因产品存在缺陷造成人身、他人财产损失的，受害人可以向生产者要求赔偿，也可以向销售者要求赔偿。王某垫付了捷达车修理费用，据此可向生产商或销售商提出索赔，向保险公司提出按保险合同承担赔偿保险金的责任，理由不充分。

综上所述，按照机动车辆保险条款及相关法律，本案中保险公司无义务承担机动车第三者责任保险的赔偿。但对上述自燃造成的损失，王某可以受害人身份找车辆生产商或销售商索赔。

四、立案

对在保险有效期内，且属于保险责任的理赔案件，理赔人员应在现场查勘结束后的规定时间内，依据出险报案表和查勘记录中的有关内容以及初步确定的事故损失金额和保险损失金额，通过车险业务处理系统进行认真、准确、翔实的立案登记，最后，计算机自动生成立案编号。立案之后，管理部门可定期对理赔案件的处理过程、时限进行监控。对于不在保险有效期或明显不属于承保责任的理赔案件，应在索赔申请书和立案登记簿上签注“因xxx原因不予立案”的字样，并向报案人耐心解释。

简单案件应于査勘结束后24h内立案；复杂案件最晚于接报案后7日内，进行立案或注销处理；对报案登记后超过规定时间未立案的案件，管理部门必须给予处理。査勘所涉及的单证可在立案同时或之后收集。

五、定损核损

出险涉及的受损车辆，在车辆定损时应会同被保险人和第三者车损方一起核定。在整个过程中

要体现“以保险公司为主”的原则。确定损失项目包括车辆定损、人员伤亡费用的确定、施救费用的确定、其他财产的损失确定和残值处理等内容。

1.车辆定损

保险人应会同被保险人和第三者车损方一起进行车辆定损。车辆定损的基本程序包括：

（1）保险人必须指派两名定损员一起参与定损 定损时，根据现场查勘记录，详细核对本次事故造成的损失部位、损失项目、损失程度，并进行登记，对投保新车出厂时车辆标准配置以外新增加的设备进行区分，并分别确定损失项目和金额。

（2）车辆修理费的核定 车辆修理费由维修工时费、材料费、其他管理费组成。

①工时费，计算公式为

工时费=定额工时×工时单价

其中，定额工时是指实际维修作业项目核定的结算工时数，工时单价是指在生产过程中单位小时的收费标准。

工时费种类包括：事故相关部件拆装工时费；事故部分钣金修复工时费；事故部分配件修复工时费；事故相关的机修工时费；事故相关的电工工时费；事故部分喷烤漆工时费等。

②材料费，计算公式为

材料费=外购配件费（配件、漆料、油料等）+自制配件费+辅助材料费

其中，外购配件费按实际购进的价格结算；漆料、油料费按实际消耗量计算，其价格按实际进价结算；自制配件费按实际制造成本结算；辅助材料费是指在维修过程中使用的辅助材料的费用，但是，在工时费计价标准中已经包含的辅助材料费不得再次收取。

③其他费用，计算公式为

其他费用=外加工费+材料管理费

其中，外加工费是指在事故车辆维修过程中采用本厂以外协作方式由专业加工企业进行加工、维修而发生的费用，根据实际发生数额确定；材料管理费是指保险公司针对保险车辆发生保险责任事故时，保险人对维修企业因维修需更换的配件在采购过程中发生的采购、装卸、运输、保管、损耗等费用以及维修企业应得的利润和出具发票应缴的税金而给出的综合性补偿费用，其收取标准按单件配件购进价格或根据购置地点的距离远近，然后综合考虑维修厂技术类别、专修车型等确定。

（3）协商修理换件项目和费用 定损员接到核准后的报价单后，再与被保险人和第三者车损方协商修理换件项目和费用。协商一致后，三方共同签订并打印出保险车辆损失确认书。

（4）受损车辆原则上应一次定损 定损完毕后，由被保险人自选修理厂修理或到保险人推荐的修理厂修理。在保险车辆修复后，保险人可根据被保险人的委托直接与修理厂结算修理费用，明确区分由被保险人自己负担的部分费用，并在保险车辆损失确认书上注明，由被保险人、保险人和修理厂签字认可。

2.人员伤亡费用的确定

涉及机动车第三者责任保险和机动车车上人员责任保险的人员伤亡费用，应根据保险合同的约定和有关法律法规的规定处理。

①在事故结案前，所有费用均由被保险人先行支付，待结案后，业务人员应及时审核被保险人提供的事故责任认定书、事故调解书、伤残证明及各种有关费用单据，填写费用清单。在确定伤亡费用时，业务人员应根据道路交通事故处理的有关规定向被保险人说明费用承担的标准。凡是被保险人自行承诺或支付的费用，业务人员应重新核定，将不合理的部分予以剔除。

按照相关规定，保险人可以负责的合理费用包括：医疗费（限公费医疗的药品范畴）、误工费、护理费（住院护理人员不超过两人）、就医交通费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、死亡补偿费、被扶养人生活费，以及伤亡者直系亲属或合法代理人参加事故调解处理的误工费、交通费、住宿费。伤者需要转院赴外地治疗的，必须由所在医院出具证明并经事故处理部门同意，保险人方可负责；伤残鉴定费需要经保险人同意方可负责赔付。

不符合保险赔偿范围的费用包括：受害人的精神损失补偿费、困难补助费、被保险人处理事故时的生活补助费和招待费、事故处理部门扣车后的看护费、各种罚款、其他超过规定的费用等。

②对车上及第三方人员伤亡的情况应进行实际调查，重点调查被扶养人的情况及生活费、医疗费、伤残鉴定证明等的真实性、合法性和合理性。

伤亡费用审核结束后，应在人员伤亡费用清单的“保险人复核意见”栏内签署意见并注明提出项目及其金额。

3.施救费用的确定

当保险车辆或其涉及的财物或人员在遭遇保险责任范围内的车祸时，被保险人采取措施进行抢救，所发生的直接的、必要的、合理的施救费用在保险范围之内。

4.其他财产损失的核定

（1）货物损失的核定 货物损失包括本车货物和第三者车载货物。在对货物损失进行核定时，要逐项清理，确定损失数量、损失程度、损失金额。损失金额应以货物的实际成本价核定。保险车辆的车上货物赔偿限额以保险金额为限；第三者货物损失和第三者其他损失的总和以保险车辆的第三者限额为限。

（2）牲畜损失的核定 牲畜受伤的，按照实际的治疗费用核定；牲畜死亡或无法继续使用的，按照事故发生地的市场价格核定，但必须按照实际情况扣减残值，其与第三者其他损失的总和不得超过保险车辆的第三者限额。

（3）其他财产的核定 其他财产包括第三者随身的衣物及携带和使用的有现金价值的其他物品。可以根据实际情况，通过协商，采取修复、更换、现金赔偿的方式处理，但必须征得保险公司同意。

5.残值处理

车辆及部件残值应协商作价折旧给被保险人，如果被保险人不要，那么保险人可自行处理。

六、赔款理算

在进行赔款理算之前，保险公司相关工作人员要核对有关的索赔单证材料和事故车辆驾驶人的机动车驾驶证及保险车辆机动车行驶证的原件和复印件，核对无误后留存复印件；在审核索赔单证材料时，应将不符合规定的项目和金额应予以剔除；如果有关证明和资料不完整，应及时通知被保险人补充完整。

对被保险人提供的各种必要单证审查无误后，理赔人员根据保险条款的规定迅速审查核定，保险人应在与被保险人达成赔偿协议后10日内支付赔款。

1.机动车交通事故责任强制保险（交强险）的赔款计算

在赔偿顺序上，交强险是第一顺序，汽车商业保险是第二顺序。因此，交强险的赔款理算将影响到汽车商业保险的赔款理算。

由于交强险对死亡伤残、医疗费用、财产损失分别设定了赔偿限额，同时又设定了无责任赔偿限额，而无责任赔偿限额又分为死亡伤残、医疗费用、财产损失三类，所以其赔款理算比较烦琐。基本计算公式如下：

总赔款=∑各分项损失赔款=死亡伤残费用赔款+医疗费用赔款+财产损失赔款

【案例5-2】不予区分责任比例的交强险赔偿计算案例。

甲、乙两车互撞，甲车承担70%责任，车损4000元，乙车承担30%责任，车损6000元，则甲、乙两车获得交强险的赔偿分别为多少？

解 甲、乙双方都有责任，双方互为三者，根据交强险规定和责任承担方式计算：

甲车：三者财产损失6000元，大于交强险财产损失责任限额2000元，故甲车获得交强险赔偿为2000元。

乙车：三者财产损失4000元，大于交强险财产损失责任限额2000元，故乙车获得交强险赔偿为2000元。

不考虑具体的事故责任比例。

【案例5-3】甲、乙两机动车发生交通事故，交警部门认定甲车负全责，乙车无责，甲、乙两车车损分别为3000元、5000元。设甲车适用的交强险财产损失赔偿限额为2000元，乙车适用的交强险无责任财产损失限额为100元，则：

甲车交强险赔偿金额的计算：甲车交强险赔偿金额=乙车损失核定承担金额=5000元，超过财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

乙车交强险赔偿金额的计算：乙车交强险赔偿金额=甲车损失核定承担金额=3000元，超过无责任财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为100元，由甲车保险人在交强险无责财产损失赔偿限额项下代赔。

2.机动车辆损失保险的赔款计算

（1）按投保时按保险车辆的新车购置价确定保险金额

①发生全部损失时，在保险金额内计算赔偿。

a.保险金额高于保险事故发生时保险车辆实际价值的，按保险事故发生时保险车辆的实际价值计算赔偿，即

保险车辆损失赔款=（实际价值-残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）

保险事故发生时保险车辆的实际价值根据保险事故发生时的新车购置价减去折旧金额后的价格确定。

折旧金额=保险事故发生时的新车购置价×保险车辆已使用月数×月折旧率

保险事故发生时的新车购置价根据保险事故发生时保险合同签订同类型新车的市场销售价格确定，无同类型新车市场销售价格的，由被保险人与保险人协商确定。

b.保险金额等于或低于保险事故发生时保险车辆实际价值时，赔款计算公式为

保险车辆损失赔款=（保险金额-残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）

如果保险金额低于实际价值，因总残值有一部分是属于被保险人自保的，所以残值为

残值=总残余值×（保险金额/实际价值）

②发生部分损失时，按核定修理费用计算赔偿，但不得超过保险事故发生时保险车辆的实际价值，即

保险车辆损失赔款=（核定修理费用-残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）

若赔款不小于实际价值，则按实际价值赔付，即赔款等于实际价值；若赔款小于实际价值，则按实际计算出的赔款赔付。

（2）按投保时按保险车辆的实际价值确定保险金额或协商确定保险金额

①发生全部损失时

a.保险金额高于保险事故发生时保险车辆实际价值的，以保险事故发生时保险车辆的实际价值计算赔偿，即(www.xing528.com)

保险车辆损失赔款=（实际价值-残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）

b.保险金额等于或低于保险事故发生时被保险机动车实际价值的，按保险金额计算赔偿，即

保险车辆损失赔款=（保险金额-残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）

②发生部分损失时，按保险金额与投保时保险车辆的新车购置价的比例计算赔偿，但不得超过保险事故发生时保险车辆的实际价值，即

保险车辆损失赔款=（核定修理费用-残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）×（保险金额/

投保时保险车辆的新车购置价）

若赔款不小于实际价值，则按实际价值赔付，即赔款等于实际价值；若赔款小于实际价值，则按实际计算出的赔款赔付。

【案例5-4】一辆按新车购置价投保了车损险的汽车，发生了保险事故，交通事故处理部门判该车负全责，出险时车辆实际价值为10万元。该车辆新车购置价（含车辆购置税）为20万元。

①如果该车全损，残值为1000元。求该车辆车损险的赔款金额。

解 由于该车负全责，按照保险条款规定应该承担15%的免赔率，同时由于按新车购置价投保，则投保额为20万（高于出险时该车的实际价值）。

保险车辆损失赔款=（实际价值-残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）

=（10万元-0.1万元）×100%×（1-15%）=8.415万元

②如果该车部分损失修车费为5000元，残值为100元。求该车辆车险的赔款金额。

解 由于该车负全责，按照保险条款规定应该承15%的免赔率，同时由于按新车购置价投保，则投保额为20万（等于新车购置价）。

保险车辆损失赔款=（核定修理费用-残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）

=（5000元-100元）×100%×（1-15%）=4165元

（3）施救费用赔偿的计算 施救费用赔偿在保险车辆损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额。被施救的财产中，含有保险合同未承保财产的，按保险车辆与被施救财产价值的比例分摊施救费用。

①保险金额等于投保时的新车购置价

施救费用赔款=实际施救费用×事故责任比例×（保险车辆实际价值/实际施救财产总价值）×（1-免赔率之和）

②保险金额低于投保时的新车购置价

施救费用赔款=实际施救费用×事故责任比例×（保险金额/投保时保险车辆的新车购置价）×（保险车辆实际价值/实际施救财产总价值）×（1-免赔率之和）

3.机动车第三者责任保险的赔款计算

机动车第三者责任保险的赔偿金额，按照道路交通事故处理办法规定的赔偿范围、项目和标准，以及保险合同中的约定进行确定和计算。

（1）被保险人按事故责任比例应承担的赔偿金额超过责任限额时

赔款=责任限额×（1-免赔率）

（2）被保险人按事故责任比例应承担的赔偿金额低于责任限额时

赔款=应承担的赔偿金额×（1-免赔率）

【案例5-5】一辆按照责任限额15万元投保机动车第三者责任保险的汽车，在出险时给第三方造成30万元损失，诉讼仲裁费用为5000元。该车负主要责任，承担70%的损失，依据条款规定应承担15%的免赔率。此次事故中，被保险人按照事故责任比例应承担赔偿金额为30万元×70%=21万元，超过了15万元的责任限额，则

赔款=责任限额×（1-免赔率）=15万元×（1-15%）=12.75万元

被保险人承担的诉讼仲裁费用为5000元，没有超过保险单载明的责任限额的30%，则

诉讼仲裁费用=应承担的诉讼仲裁费用=5000元

保险人向被保险人支付赔款（包括诉讼仲裁费用）合计为：12.75万元+0.5万元=13.25万元。

【案例5-6】甲、乙两车相撞，甲车车损10万元，医疗费8万元，货物损失12万元；乙车车损22万元，医疗费4万元，货物损失14万元。甲车负主要责任，承担70%责任；乙车负次要责任，承担30%责任。甲车在A公司投保了保险金额为16万元的机动车辆损失保险和赔偿限额为50万元的机动车第三者责任保险；乙车在B公司投保了保险金额为20万元的机动车辆损失保险和赔偿限额为20万元的机动车第三者责任保险。在不考虑免赔率和交强险赔偿的条件下，分别计算A、B保险公司对甲、乙两车的被保险人各应承担的赔偿金额。

解 （1）甲车理算方法

机动车辆损失保险赔款=（实际价值-残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）=（10万元-0万元）×70%×（1-0）=7万元

机动车第三者责任保险赔款=应承担的赔偿金额×（1-免赔率之和）=（22万元+4万元+14万元）×70%×（1-0）=28万元

A公司对甲车被保险人的赔款=机动车辆损失保险赔款+机动车第三者责任保险赔款=7万元+

28万元=35万元

（2）乙车理算方法

机动车辆损失保险赔款=（保险金额-残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）=（20万元-0万元）×30%×（1-0）=6万元

机动车第三者责任保险赔款=应承担的赔偿金额×（1-免赔率之和）=（10万元+8万元+12万元）×30%×（1-0）=9万元

B公司对乙车被保险人的赔款=机动车辆损失保险赔款+机动车第三者责任保险赔款=6万元+9万元=15万元

4.附加险赔款计算

（1）全车盗抢险

①全部损失。在保险金额内计算赔偿，但不得超过保险事故发生时保险车辆的实际价值。

赔款=保险金额×（1-免赔率之和）

②部分损失。在保险金额内按实际修复费用计算赔偿，但不得超过保险事故发生时保险车辆的实际价值。

赔款=实际修理费用-残值

赔款金额不得超过保险金额。

（2）玻璃单独破碎险

赔款=实际修理费用

（3）火灾、爆炸、自燃损失险

①全部损失

全部损失赔款=（保险金额-残值）×（1-20%）

②部分损失

赔款=（实际修理费用-残值）×（1-20%）

赔款金额不得超过保险金额。

③施救费用以不超过保险金额为限，其计算方法为

赔款=实际施救费用×（保险财产价值/实际施救财产总价值）×（1-20%）

（4）车身划痕损失险 在保险金额（5000元）内按实际损失计算赔偿，并使用批单冲减保险金额。

赔款=实际损失金额

如果在保险期限内，赔款累计达到保险金额（5000元），保险责任终止。

（5）车辆停驶损失险

①全部损失

赔款=保险合同中约定的日赔偿金额×保险合同中约定的最高赔偿天数

②部分损失。在计算赔偿天数时，首先比较保险车辆损失情况确认书中约定的修理天数和实际修理天数，两者以短者为准，即保险车辆损失情况确认书中约定的修理天数大于或等于实际修理天数时，以实际修理天数为计算基础；保险车辆损失情况确认书中约定的修理天数小于实际修理天数，以保险车辆损失情况确认书中约定的修理天数为计算基础。

a.若赔偿天数未超过保险合同中约定的最高赔偿天数，则

赔款=保险合同中约定的日赔偿金额×赔偿天数

b.若赔偿天数超过保险合同中约定的最高赔偿天数，则按赔款=保险合同中约定的日赔偿金额×保险合同中约定的最高赔偿天数赔偿后，使用批单批改保险合同中约定的最高赔偿天数。在保险期限内，若赔款金额累计达到保险单载明的保险金额，则该附加险保险责任终止。在保险期限内发生保险事故时，约定赔偿天数超出保险合同终止期限的部分仍应赔偿。

（6）机动车车上人员责任保险 机动车车上人员责任保险赔款按以下情况计算：

①当被保险人按事故责任比例应承担的每座车上人员伤亡赔偿金额未超过保险合同载明的每人责任限额时，每人赔款等于应承担的赔偿金额。

②当被保险人按事故责任比例应承担的每座车上人员伤亡赔偿金额超过保险合同载明的每人责任限额时，每人赔款等于责任限额。

③若赔款等于每人赔款之和，则赔偿人数以投保座位数为限。

（7）车上货物责任险 车上货物责任险赔款按以下情况计算：

①当被保险人按事故责任比例应承担的车上货物损失金额未超过保险合同载明的责任限额时，则

赔款=应承担的赔偿金额×（1-20%）

②当被保险人按事故责任比例应承担的车上货物损失金额超过保险合同载明的责任限额时，则

赔款=责任限额×（1-20%）

（8）无过失责任险 无过失责任险赔款按以下情况计算：

①当无过失责任险损失金额未超过责任限额时，则

赔款=实际损失×（1-20%）

②当无过失责任损失金额超过责任限额时，则

赔款=责任限额×（1-20%）

事故处理裁决书载明保险车辆及驾驶人在事故中无过失并按道路交通处理规定承担10%赔偿费用的案件，其赔款应在机动车第三者责任保险中列支。

（9）不计免赔率特约条款 赔款等于一次赔款中已承保且出险的各险种免赔额之和。出现下列情况时，被保险人自行承担的免赔额，保险人不负责赔偿：

①车辆损失保险中应当由第三方负责赔偿而确实无法找到第三方的。

②因违反安全装载规定加扣的。

③同一保险年度内多次出险，每次加扣的。

④附加盗抢险或附加火灾、爆炸、自燃损失险中规定的。

⑤对家庭自用车保险合同中约定驾驶人员的，保险事故发生时由非约定驾驶人员驾车而加扣的。

5.免赔率的确定

免赔率按条款的明确规定确定。其中特别需要注意的是：

①全车盗抢险中被保险人索赔时未能提供机动车行驶证、机动车登记证书、机动车来历凭证、车辆购置税完税证明（车辆购置附加费缴费证明）或免税证明等原件，每缺少一项增加1%的免赔率。

②因自然灾害引起的不涉及第三者损害赔偿的单纯车损案件，不扣免赔额，但被保险人未尽到妥善保管或及时施救义务的案件除外。

6.缮制赔款计算书

计算完赔款以后，要缮制赔款计算书。赔款计算书中应该分险别、项目计算并列明计算公式。赔款计算书应尽量用计算机出单，应做到项目齐全、计算准确。手工缮制的，应确保字迹工整、清晰，不得涂改。

业务负责人审核无误后，在赔款计算书上签署意见和日期，然后送交核赔人员。

七、核赔

核赔是指在授权范围内独立负责理赔质量的人员，按照保险条款及保险公司内部有关规章制度对理赔案件进行审核的工作。核赔流程如图5-4所示。

图5-4 核赔流程

核赔的主要内容包括：

1.审核单证

审核被保险人提供的单证、证明及相关材料是否齐全、有效，审核经办人员是否规范填写有关单证、必备的单证是否齐全等，此外，还要审核相关签章是否齐全。

2.核定保险责任

核定保险责任时要重点核定以下内容：被保险人与索赔人是否相符，出险原因是否为保险责任，出险日期是否在保险期限内，出险车辆的厂牌型号、牌照号码、发动机号、车架号与保险单证是否相符，赔偿责任是否与保险险种相符，事故责任划分是否准确合理。

3.核定车辆损失及赔款

核定内容包括：车辆损失项目、损失程度是否准确合理，更换零部件时是否按照规定进行询报价；换件部分拟赔款金领是否与报价金额相符，残值的确定是否合理等。

4.核定人身伤亡损失与赔款

核赔人员根据现场查勘记录、调查证明和被保险人提供的事故责任认定书、事故调解书、伤残证明等材料，按照相关规定审核人身伤亡损失及赔款是否合理；核定伤亡人员数、伤残程度是否与调查情况和证明相符，人身伤亡费用是否合理，被扶养人口、年龄是否属实，生活费用计算是否合理。

5.核定其他财产损失

核定其他财产损失时，应根据照片和被保险人提供的有关货物、财产的原始发票等有关单证，核定财产损失、损余物资残值等是否合理。

6.核定施救费用

根据案情和对施救费用的有关规定，核定施救费用的有效单据和金额。

7.审核赔付计算

审核的内容包括：赔款计算是否正确，免赔率使用是否正确，残值是否扣除等。审核完成后，核赔人员签字并报领导审批。在完成各种核赔和审批手续后，转入赔付结案程序。

八、结案处理

将赔案按分级权限审批后，业务人员根据核赔的审批金额，填发领取赔款通知书，然后通知被保险人领取赔款、财会部门支付赔款。

在被保险人领取赔款后，保险人要进行理赔案卷的整理。理赔案卷按分级审批、集中留存的原则管理，并按档案管理规定进行保管，做到单证齐全、编排有序、目录清楚、装订整齐。理赔案卷需一单一卷整理、装订、登记、保管，并按赔案号顺序归档。

一般的理赔案卷单证包括赔款计算书、赔案审批表、汽车保险单及批单的抄件、事故责任认定书、事故调解书、判决书或其他出险证明文件、现场查勘报告、保险车辆定损协议书及其财产损失清单、询报价单、第三者及车上人员伤亡的费用清单、照片、有关原始单据、权益转让书以及其他有关的证明与材料等。

九、支付赔款

在完成各种核赔和审批手续后，方可签发机动车辆保险领取赔款通知书，并通知被保险人，同时通知会计部门支付赔款。在被保险人领取赔款后，业务人员按赔案编号录入机动车辆保险已决赔案登记簿，在备注栏中注明赔案编号、赔案日期，作为续保时是否给付无赔款优待的依据。

【案例5-7】机动车车上人员责任保险的理赔案例。

2017年1月，王先生将其拥有的一辆桑塔纳轿车向保险公司投保了汽车商业保险，同时附加了机动车车上人员责任保险。该车投保一个月后，发生交通事故，造成驾驶人王先生及车上两名乘客陈某、李某不同程度受伤，车辆受损。经交警部门认定，王先生负事故全部责任，承担事故造成的全部经济损失。

半个月后，王先生带着全部单证到保险公司办理索赔。经保险公司理赔人员审核单证后，除对车损部分按保险双方达成的维修价格赔付外，对车上受伤人员的赔付产生了争议。经保险公司查抄底单得知，该车选择座位投保一座，而且没有约定是哪一座位。受伤三人中包括王先生本人，并且三人在事故中受伤程度不同，各自的医疗费也不同，其中王先生花费2000元，陈某花费3000元，李某花费4000元。因此，保险公司选择不同的伤者作为赔付对象，赔款结果是不一样的。

案例分析：被保险人选择座位投保与按核定座位数投保所依据的保险费率不同，保险公司所承担的风险也就不同。本案中被保险人是按照选择座位缴纳的较高金额的保险费，保险公司应该按所收保险费的多少承担相应的风险，在其保险金额内将医疗费最高的乘客李某作为赔付对象，即车上人员赔款=4000元×（1-20%）=3200元。

【案例5-8】开车误撞家人索赔第三者险遭拒。

林先生从车库倒车时，没留意到先行下车的妻子正好从车后面穿过，制动不及将自己的妻子撞倒。林先生之前已向保险公司投保了保额为10万元的机动车第三者责任保险，在将妻子送往医院后，就向保险公司报了案。没想到，林先生的索赔申请却遭到了保险公司的拒绝，理由是自己的家人不在机动车第三者责任保险责任范围内。

对于保险公司的拒赔，几乎所有的车主们都感到十分意外，认为保险公司这样做是不合理的。“自己的家人只要不在车上，就属于第三者，开车误撞了，并不是故意行为，保险公司没有理由不理赔。”林先生对此愤愤不平，认为保险公司这一规定纯属“霸王条款”。

案例分析：机动车第三者责任保险的承保范围并不包括车主的家人，这一项也是在机动车第三者责任保险的条款中写明的。各保险公司的机动车第三者责任保险条款，在“责任免除”一栏中都有明确注明。将驾驶人的家人列在第三者的范围内，很容易引发道德风险。因此，各国在机动车第三者责任保险中，一般都会将家庭成员及自有财产损失等列为除外责任。保险公司在具体执行上，对是否是家庭成员的界定，一般都按户籍来划分，如同一户籍的成员视为家庭成员，如果发生意外，保险公司不赔偿。但对非同一户籍的人的直系亲属来说，如独立成家后的子女，如果误撞了自己的父母，保险公司将根据有关部门的裁定确定是否是意外事故，再决定是否赔偿。