强制医疗权与知情同意权的限制-公共健康法原论

美国学者归纳国家的三项利益要重于患者的自己决定权：一是国家对于保护公民生命健康享有利益，美国的判例法许可对儿童和无决定能力的成年人进行符合其最佳利益的治疗，但如果撤销对儿童的治疗会给儿童带来严重的健康威胁，则禁止父母撤销或拒绝对儿童的医学治疗。二是国家对防止伤害存有利益，比较典型的表现在公共健康领域，对传染病的强制治疗就是为了防止伤害到其他人。三是国家对于维护有效的治疗方法存有利益，例如对于抗药性强的疾病如艾滋病患者，可直接监视其治疗，强制不能坚持到底的患者接受全部疗程。^[16]

为了保护公共健康，法律赋予政府强制医疗权力。美国在雅各布森案的判决中，法院考察了马萨诸塞州是否通过强制接种而侵犯原告的权利。法院认定了一条关键原则，为了维护公众的舒适、健康和州的繁荣，对个人及财产可以加以各种限制和负担，宪法保护个人自由，但自由不是一个绝对的权利，不是任何人在任何时间和任何情形下都不受约束，因为公众产品的特性，每个人都必须受到各式各样的限制，在一定界限内个人可以主张自我意志并与任何政府的权威进行争辩，尤其是当那些宪法赋予的自由被政府权力干涉的时候。但是，在负有责任保证其成员安全的有序社会中，当整个公共安全需要时，在巨大危险的压力下，个人的一些权利可能需要受到限制以便执行必要的规定。法院陈述了社会文明进程中的基本契约：“个人必须为文明社会的整体利益而放弃一部分自由”，认为雅各布森试图在享受他人通过接种天花疫苗所带来健康利益的同时，自己却拒绝接受疫苗接种，这是不负责任的行为。^[17]该案作为经典案例，一直作为美国以公共卫生名义限制个人自由措施的宪法基础。

后来，1973年联邦上诉法院判决支持丹佛市要求娼妓必须接受性病治疗的命令。1988年联邦地区法院判令监狱里的犯人不能为强制接种白喉破伤风疫苗而起诉。而日本为了防止爆发和蔓延传染病，于1948年制定了《预防接种法》（1971年的《结核病预防法》也持相同立场）。该法以“有助于提高和加强公共卫生”为目的，作了预防接种的强制性规定。在美国法上，因精神病、滥用药物或其他失常症状而使未成年人的决定能力受到损害时，可对其实行强制性入院治疗，但应遵循严格的程序并向法庭提供证明患者状况的清楚的令人信服的证据。日本优生保护法对于未成年人、精神病患者、智力不足者，如本人患有遗传性精神病质，或本人罹患麻风病，有遗传予子女之情形，或怀孕、分娩对母体生命有危险可能时，或现有孩子数人、每次分娩就有伤害母体健康之可能时，经都道府县优生保健审查会的审查，被指定的医师即可不须征得同意而施行优生手术。^[18]

我国法律也有规定，传染病防治机构、医疗机构等根据法律的授权，^[19]对传染病患者及疑似患者实施强制隔离、强制治疗措施，有效地避免了传染病疫情的大规模扩散。目前，我国关于强制医疗权的法律规定主要是2004年修订通过的《中华人民共和国传染病防治法》、2003年国务院第七次常务会议通过的《突发公共卫生事件应急条例》、2006年国务院颁布的《国家突发公共事件总体应急预案》、2006年国务院颁布的《国家突发公共卫生事件应急预案》与《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》。

《传染病防治法》第39条规定了对甲类传染病不同程度的病人采取的不同治疗措施。主要是关于医疗机构发现传染病病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者所采取的控制措施，还有对本单位必须实施消毒和无害化处置的规定。

第一，发现甲类传染病应当采取的措施。由于甲类传染病的传染性比其他类传染病较强、流行传播的速度较快、人群易受感染，如果流行起来，后果非常严重，因此必须及时地实施防治措施，以防止病原体进一步扩散。第39条所规定的“发现甲类传染病”，不仅是指发现鼠疫、霍乱等法定甲类传染病，根据本法第4条第1款的规定，本款适用范围还包括乙类传染病中的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感，比如H1N1、H7N9流感等以及其他经国务院批准的突发原因不明的传染病。如果传染病防控机构发现这些传染病，应当及时采取以下措施：对传染病病人、病原携带者，应当采取隔离治疗办法，对其隔离的期限应依据其检查后的结果而定。隔离治疗是将传染期内的病人、病原携带者安排在不可能传染给他人的空间里进行治疗，以防止病原体的扩散。实施隔离治疗可以充分有效地利用医院的各种医疗设施、医学资源对传染病病人集中救治，发挥医生的专业救治职责，以尽快治愈患者，并切断传染病病原传播途径，以免感染更多人。总的说来，隔离治疗有利于有效地及时地控制传染病疫情。根据传染病隔离治疗的适用条件，可以将隔离治疗分为医院隔离、临时隔离和家庭隔离三种方式。对于已确诊的传染病患者应当安排在医院隔离治疗，因为此时传染病极易传播，而医院有较齐全的医疗设备和专业的治疗医师，更能有效地监测信息和治疗疾病。对于传染病疑似病人，在确诊之前应在指定场所单独隔离治疗。因为疑似病人极有可能已经感染传染病病毒，所以在确诊前必须对其实施单独隔离治疗。疑似病人不能安排在与确诊病人一起隔离治疗，也不能同非传染病病人安置在一起，因为这种不确定性，更要重视其特殊性，以免在治疗时传染给其他非传染病病人。对传染病病人或疑似病人的密切接触者，应当采取在指定场所进行医学观察或其他必要的预防措施，因为其毕竟不是确诊患者和疑似患者，不应当采取隔离治疗，而应当采取最基本的医学观察措施。(www.xing528.com)

第二，对拒绝隔离治疗的传染病病人采取强制措施。因为甲类传染病和非甲类传染病但采取甲类传染病预防、控制措施的传染病对人体健康具有极大的危害性，因此对此类病人实行隔离治疗是不容质疑的。根据《传染病防治法》第12条的规定，隔离治疗是传染病患者或疑似患者在传染病暴发和流行时应当承担的法定义务。接受隔离治疗不仅是为了他人的健康，同时也是为自己的健康负责，是作为一个社会人应当肩负的责任。

在《突发公共卫生事件应急条例》第33条中规定了应急指挥部的紧急调集人员、储备的物资、交通工具及其他设施、设备的权力，出现紧急情况时，可以对人群进行疏散或者实施隔离，还可以根据法律规定对传染病疫区实行封锁。隔离治疗，是指将已经感染传染病病毒的病人和病原携带者安置在根本没有传染给他人可能性的空间下进行治疗，这样可以防止病原体进一步传播。赋予应急指挥部疏散人员的权力，是为了使应急指挥部在突发公共事件发生时能够很好地做出应急措施，控制和减少危害后果的发生。

《国家突发公共事件总体应急预案》中也有发生公共卫生事件时进行医疗救治的规定，主要体现在医疗卫生保障方面。相关卫生部门应当按规定组建专业的医疗卫生应急技术队伍，分批分拨及时到治疗现场进行医疗救治，在卫生部门领导小组的指挥下开展传染病预防控制等紧急卫生救援工作。在突发卫生事件时，充足的药品和医疗器械是必须及时送到的，在医护人员齐备的情况下，应当保障受灾地区充足的医药物质。而且在必要时，可以组织动员红十字会等社会卫生力量参与医疗卫生救助工作，因为在突发事件发生时，社会组织在物质救援和精神支持方面将发挥其重要的作用。《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》第三章是关于医疗卫生救援组织体系的规定。只有形成一个有序的救援整体，形成一个系统的有纪律的救援组织，才能更有效地发挥指挥机构面对突发公共卫生事件时的应急救治机能。

即使在个人医疗场合的医患关系中，患者知情同意权也受有一定限制。在一些特殊情况下，医生享有特殊治疗权。^[20]医生特殊治疗权的实施尽管限制了患者的知情同意权，但它是对患者知情同意权的有益补充，是在特殊情况下为了更利于患者身心健康，或为了社会和他人利益而适当限制患者知情同意权的合法合理行为。在医疗救治过程中，如果病人的生命健康受到严重威胁，不立即对其进行相关治疗，可能会直接导致病人死亡，此时，医生应毫无阻碍地对病人实施治疗挽救病人生命，这就是紧急情况下医生的治疗权。^[21]当然，这种情形发生时，病人大多数是处于昏迷状态，医生往往不能征求其意见，其家属或没有及时赶到也没有时间告知其家属。我国《侵权责任法》第56条、《医疗机构管理条例》第33条规定了紧急医疗措施权，这也被视为是为了公共健康利益。