公共健康法的治理主体与重点

关于公共健康全球治理主体，在2013年1月世界卫生组织报告《世界卫生组织在全球卫生治理中的作用》中表述为：“卫生治理不再专门由国家独揽。在信息技术和社会媒体的助推下，民间社会网络、国际和社区层面的个别非政府组织、专业团体、慈善基金会、贸易协会、媒体、国家和跨国公司以及个人和非正式的松散社区现在有了发言权和影响力——所有这些行动者均能影响。”^[28]由此可知，公共健康全球治理主体大致区分为四类：多边机构、双边机构、非政府组织、其他主体，详细说明如下：

1.多边机构

近年来与公共健康相关的国际上的多边机构较多，但各自侧重点不同。这些机构主要是协调不同国家或地区间的有关公共健康的问题，经费来源主要是政府资助。典型的如联合国艾滋病规划署（UNAIDS）、世界粮农组织（FAO）、联合国人口基金活动（UNFPA）、联合国难民事务高级专员办事处（UNHCR）、联合国儿童基金会（UNICEF）、联合国开发计划署（UNDP）、世界银行（WB）、毒品滥用控制联合国基金会（UNFDAC）。^[29]

其中，领导机构是世界卫生组织（简称“世界卫生组织”）。世界卫生组织是联合国系统内卫生问题的指导和协调机构。它负责对全球卫生事务提供领导，拟定卫生研究议程，制定规范和标准，阐明以证据为基础的政策方案，向各国提供技术支持，以及监测和评估卫生趋势。21世纪中，卫生是一项共同责任，涉及公平获得基本保健和集体防范跨越国界的威胁。

1945年召开的“联合国国际组织会议”决定成立新的自主的具有权威性的国际卫生组织，1946年纽约召开的会议批准成立世界卫生组织的组织法，1948年正式成立，有55个国家代表参加，现在发展到近200个国家的会员国代表。世界卫生组织作为联合国（UN）下属的一个专门机构，是联合国系统的一个重要组成部分。联合国的专门机构是指按照条约成立，其任务超出联合国宪章第1条3项以及第55条定义的服务区域，但是又跟联合国相联系（宪章第57条、第63条）的国际组织。^[30]

世界卫生组织设有三大机构，包括世界卫生大会、执行理事会^[31]与秘书处。世界卫生大会是世界卫生组织的权力机关，由全体成员国的代表组成，每年召开一次会议。作为“总决策机构和最高权力机构”^[32]，世界卫生组织有权决策、任命总干事、审议报告、召开会议、设置机构、采取一系列措施。^[33]还可以制定有关本职权范围内的公约、协定、规章。^[34]执行理事会是世界卫生组织的执行机构，执行卫生大会的决议、筹备大会工作、拟定卫生大会章程、向大会提出建议等，由大会按地域平均分配32个会员国委派32人组成^[35]，任期3年。秘书处是世界卫生组织与成员国合作方案的执行机构，由大多数国家代表组成的6个地区办公室组成。^[36]秘书处由总干事及本组织所必要的技术和行政人员所组成，^[37]总干事及职员由相应的程序选定，^[38]每个会员国应尊重总干事及职员的国际独立性，不对他们施加影响。^[39]

《世界卫生组织组织法》第2条规定了世界卫生组织行使21项职权，其中包含了世界卫生组织在公共健康全球治理中的广泛义务和权力，而且确立了它的准立法权能，包括国际条约、协定、条例的提出和国际术语、国际标准的确立，尤其是确立了世界卫生组织作为国际卫生工作指导和协调的权威，这表明该组织能够协调不同国际组织制定的不一致的卫生准则。^[40]在公共健康全球治理中，世界卫生组织发挥着无可替代、举足轻重的作用，其做出的努力也被各国认可。如于1979年在全球范围内根除天花，开人类之先河。^[41]在2003年SARS国际大传播的防控中，世界卫生组织的作用巨大。

然而，随着健康定义的变化，再加上新时期面临新的全球性的公共健康挑战，人们逐渐发现不合理的经济和社会结构才是公共健康问题的症结所在。另外，国家公权力逐步向社会转移，社会团体、基础组织等各种NGO、NPO纷纷建立并越来越多地提供过去由政府提供的“公共物品”。^[42]公共健康治理中国家作用“一家独大”的现状加以改变，私立部门、民间社会、越来越多的发展组织、国际金融机构、私立基金会和非政府组织在卫生部门内越来越发挥重要作用。在这些形势的迫使下，世界卫生组织开始进行改革，其治理改革重点内容包括：

（1）世界卫生组织改革目的、目标。^[43]世界卫生组织改革的目的是使其所处的地位能够更好地应对21世纪在卫生方面面临的日益复杂的挑战。通过确立重点并采用更好的管理和治理措施，更好地为全球卫生界服务。世界卫生组织的改革使其能够更有效地履行其作为“国际卫生工作之指导及调整机关”的法定职责。改革过程中有三个目标：①改善卫生成果，其中世界卫生组织达到其会员国和合作伙伴的预期，能够解决商定的全球卫生优先事项，重点在于本组织具有独特职能或相对优势的行动和领域，以及使供资方式有利于该侧重点。②全球卫生领域具有更广泛的一致性，其中世界卫生组织发挥领导作用，使众多不同的行动者能够在促进所有人的健康中发挥积极和有效的作用。③追求卓越的组织，即一个有效益、高效率、反应积极、客观、透明和负责任的组织。

（2）世界卫生组织用以确定重点和规划的标准。^[44]世界卫生组织的各项重点应符合《世界卫生组织组织法》，尤其是符合序言所列的各项原则和本组织促进各国人民实现可获得的最高健康水平这一目标，并应与《世界卫生组织组织法》第2条所载的用于实现此项目标而履行的各项职能保持一致。这包括作为国际卫生工作的指导和协调机构履行其使命，应适当重视需求最大的国家和人口，并应考虑到性别平等、全民覆盖以及健康问题的经济、社会和环境决定因素。具体标准是：

第一，卫生现状，包括：人口和流行病学趋势和变化，紧急的、新出现的和遭忽视的卫生问题；同时考虑到全球、区域和国家级疾病负担。

第二，现有的国家合作战略以及国家卫生和发展计划所列的单个国家对世界卫生组织提供支持的需求。

第三，涉及有关卫生的宣言和协定等国际协议文书，以及世界卫生组织理事机构在全球和区域级通过的决议、决定及其他文件。

第四，已存在基于证据的、具有成本效益的干预措施，以及应用知识和科学技术增进健康的潜力。

第五，世界卫生组织的相对优势，包括：针对现有的和新出现的卫生问题开发证据的能力；促进能力建设的能力；世界卫生组织在持续评估绩效的基础上应对不断变化的需求的能力；世界卫生组织通过与其他部门、组织及利益攸关方一道开展工作而对健康产生重大影响的潜力。

（3）世界卫生组织用以确定重点和规划的类别。^[45]

第一，传染病：减轻包括艾滋病毒或艾滋病、结核病、疟疾和被忽视的热带病在内的传染病的负担。

第二，非传染性疾病：通过促进健康和降低风险以及预防、治疗和监测非传染性疾病及其风险因素，减轻包括心脏病、癌症、肺病、糖尿病和精神障碍在内的非传染性疾病以及残疾和伤害的负担。(www.xing528.com)

第三，在生命全程促进健康：在妊娠、分娩、新生儿期、儿童期和青少年期，降低发病率和死亡率并改善健康；改善性和生殖健康；以及促进积极健康的老年生活；同时需要考虑到处理健康问题的决定因素和追求国际商定的各项发展目标，尤其是与卫生有关的千年发展目标。

第四，卫生系统：支持加强卫生系统，并支持卫生系统的组织（重点是提供一体化服务）和筹资，特别是注重：实现全民覆盖，加强人力卫生资源建设，完善卫生信息系统，促进技术转让，促进获得支付得起的高质量、安全和有效的医疗产品，并促进开展卫生服务研究。

第五，防范、监测和应对：监测和有效应对疾病暴发和突发紧急公共卫生事件，并有效管理人道主义灾难造成的与卫生有关的问题，以促进卫生安全。

（4）世界卫生组织治理改革。^[46]世界卫生组织工作的演变以及与全球卫生相关的数量越来越多的实体促使对世界卫生组织与外部利益攸关方的合作方式实施变革。在这方面，世界卫生组织的治理改革目标是既要加强会员国对世界卫生组织的内部治理，又要加强世界卫生组织在全球卫生治理方面的作用。

内部治理方面的改革建议着重于改进理事机构的工作（世界卫生大会、执行委员会和区域委员会），包括加强全球—区域联系。内部治理改革的根本目标是以更具战略性和更严格的方法来确定重点，加强对本组织规划和财务情况的监督，并以更有效和更具包容性的方式建立政府间共识。

关于世界卫生组织与外部利益攸关方的合作，世界卫生组织正在探索与相关利益攸关方更加有效地开展合作的方式，这包括非政府组织、伙伴关系、私立部门、基金会和其他有关利益攸关方，其目的是加强全球卫生事务的协调性。这方面的挑战在于决定世界卫生组织如何能在不损害其政府间性质或不受那些持有既得利益者影响的情况下，与更广泛的行动者开展合作。此外，治理改革的目标在于加强世界卫生组织发挥多边作用，并更加有效地利用世界卫生组织在全球卫生方面的领导地位。

（5）世界卫生组织工作重点。世界卫生组织针对不同时期的公共健康问题有针对性地发布措施，调整相应的工作侧重点，从历届世界卫生报告发布的内容中可看出不同时期的工作重点，例如世界卫生组织2008年发布《初级卫生保健：过去重要，现在更重要》报告，可见工作重点是初级卫生保健。由于卫生保健服务无法实现全国范围内的各级覆盖以满足人们特定的和不断变化的需求，加之服务提供的方式未能满足人们的期望，使得人们对卫生系统愈加失去耐心。无可否认，面对不断变化的世界所带来的挑战，卫生系统必须更好更快地加以应对。初级卫生保健即可实现这个目标。2010年世界卫生报告《卫生系统筹资：实现全民覆盖的道路》，详细阐述了国家就调整筹资系统所能做的事情，从而得以更快地实现全民覆盖这一目标并维持已经取得的成果。该报告是在新的研究结果和国家经验教训的基础上为不同发展阶段的国家提供了一个行动纲领，并提出了国际社会能够更好地支持低收入国家以努力实现全民覆盖和改善健康状况的各种方式。

此外，2013年发布的世界卫生报告《全民健康覆盖研究的主要内容》也值得我国借鉴。报告阐述了全民健康覆盖就是每个人都可获得质量良好的卫生服务，而不会面临因付费带来的经济困难风险。这就需要有一个强有力、高效、运转良好的卫生体系；可获得基本药物和技术；以及数量充足且积极进取的卫生工作者。多数国家面临的挑战是如何扩展卫生服务，利用有限的资源来满足日益增长的需求。报告突出了研究对于全民健康覆盖的重要性，并提供了非洲蚊帐可减少儿童死亡、现金支付可增进儿童健康、老龄化欧洲人口能够承受卫生保健等促进全民健康覆盖取得进展的实例，并呼吁增加国际和国内对研究工作的投资和支持，将目标特别放在改善国家之间和国家内部的卫生服务覆盖面方面。报告还提出要进一步加强研究者和决策者之间的合作，即需要使研究活动走出学术机构，迈入与卫生服务供应和要求较为接近的公共卫生规划。各国在本地发展一支受过良好培训且积极进取的研究者队伍，建立研究能力。每个国家均建立综合性良好的研究行为守则。全球和国家研究网络利用促进协作和信息交流方式协调研究活动。

2.双边机构

在国际公共健康领域，大部分国家除了支持多边机构外，也提供“国对国”层次上的援助。双边援助机构分官方和非官方机构。官方机构指的是那些由政府设置的援助机构；非官方机构主要是指那些慈善性和自助性民间组织，其资金来自各国的官方发展援助，可以说，大部分提供发展援助数量较大的是发达国家，国内均设有专门负责对外提供援助的机构，美国的国际开发署、日本的海外经济协力基金、德国的经济合作部、法国的合作部和中央经济合作金库、英国的海外开发局、瑞典的国际开发计划署、荷兰的国际合作总局等分别是各国专门负责对外援助的机构。

双边援助多具有匹配性，多是根据受援国的需要和援助国的目标和拥有的实力，大多援助国将援助重点放在他们的特长上进行援助，例如荷兰水利技术支持，还有些国家延续历史渊源，如法国侧重于援助前殖民地国家。^[47]也有部分发达国家提供援助多出于政治目的，如美国把提供援助同民主改革和人权结合在一起，自2001年起对生殖权利的支持提供进行了限制。^[48]

双边援助对于公共健康的治理作用巨大，有利于受援助国公共健康的促进，如中国是世界上22个结核病高负担国家之一，每年结核病患者数量居世界第二位（仅次于印度）。据统计，中国80%的结核病患者在农村和经济欠发达地区，而且60%以上的结核病患者是农村劳动力。而结核病的防治是需要资金、技术、观念等支持的，国际社会也十分关注中国的结核病控制工作，一些国家和组织在中国实施的防治和控制结核病项目，都给中国的结核病防控以很大支持。英国国际发展部于2003年7月设立了其驻华代表处。此后，英国国际发展部持续为支持中国的减贫工作提供援助。另外，国际双边援助对于防治艾滋病、改善饮用水和卫生状况、改善基础教育等项目助益甚大。

3.非政府组织

全球化导致全球出现新的公共健康问题，这些问题的复杂性使得对它的有效控制和处理超出单个国家的能力，也使得以国家为主体的双边和多边机构的不足之处逐渐显现，这就需要新的全球治理体制。而国际非政府组织的优势越来越明显，其与基层保持密切联系，所采取的措施更加接地气，更具可操作性。非政府组织更具活力、创造力，机制较灵活，行为更有针对性，如针对沙眼患者、白内障患者、孤儿提供援助，也被称为“人对人”的援助。^[49]

公共健康全球治理中，国际非政府组织的作用越来越大，国际社会上国际非政府组织也越来越多，典型的有牛津饥荒组织（OXFAM）、拯救儿童国际联盟、世界宣明会（World Vision）、无国界医生组织（MSF）。这些国际组织为全球公共健康做出了卓越的贡献，以无国界医生组织为例，1971年成立于法国，开始是为战争受害者提供医疗援助，后来逐渐为其他卫生灾难和发展举措提供援助，如2012年乌干达爆发埃博拉病毒，无国界医生组织参与当时的疫情防治，2014年的西非埃博拉新一轮爆发后，也有无国界医生组织的身影，正是由于其对国际公共健康治理、国际人权的促进等，其在1999年获得诺贝尔和平奖。

4.其他主体

有些国家的学术研究机构、实验室等，还有一些为全球公共健康治理做出卓越贡献的慈善组织如比尔和梅琳达·盖茨基金会、洛克菲勒基金、凯撒家庭基金会、阿迦汗发展网络等，这些都是公共健康全球治理不可缺少的参与主体。