公共健康法原论：梳理公共健康概念

公共健康（公共卫生）“有不同的定义”^[63]，有学者专门统计出至少有18个概念^[64]。长期以来，我国学术界对其定义与内涵也认识不一。^[65]在世界范围内，“公共健康”一词也“错综复杂、繁复缭绕”^[66]，它具有丰富的内涵和外延、特征多维，可以是一种理论、理念，也可以是一项运动、活动，还可以是一个专业、职业。^[67]

人们对于公共健康的理解是不断深化、日益深入的。^[68]从早期把公共健康等同于环境卫生和预防疾病的策略到以“集体行动”^[69]为视角，“改变人们的生活方式，增加个人义务及降低健康风险”^[70]。不同时代、不同国家，人们对什么是公共卫生、公共卫生应该怎么做、谁应该对公共卫生负责等在认识上有很大差异。^[71]

仅以美国为例，各州法律对于公共健康定义也是相差甚远。加利福尼亚州1995年的定义是“社区公共卫生包括预防或控制疾病的传播”，而公共卫生法律“制作精良、堪称全州及全国立法楷模”^[72]的马萨诸塞州在1996年通过的法律对公共健康表述是“公共卫生机构应该认识到本州公民有权享有生命、健康、舒适和便利；应该开展卫生调查和疾病（尤其是流行病）病因调查，以及食品和药品及掺假的销售调查；根据需要公布相关信息，公共卫生机构应该针对所有公共机构的地理选址和其他卫生状况向政府提供建议，在必要时制造和分发免疫制剂、诊断和治疗剂等”。^[73]

公共健康史上具有代表性的影响深远的概念，大概有如下几类：

（1）曾经的美国公共健康领袖人物，耶鲁大学公共健康教授温思络（Charles-Edward Amory Winsolw）在1920年给出的定义（简称Winsolw定义）为：公共健康是通过有组织的社区努力来预防疾病、延长寿命、促进健康和提高效益的科学和艺术。这些努力包括：改善环境卫生，控制传染病，教育人们养成良好的卫生习惯，组织医护人员提供疾病早期诊断和预防性治疗的服务，建立社会机制来保证每个人都达到足以维护健康的生活标准。以这样的形式来组织这些效益的目的是使每个公民都能实现其与生俱有的健康和长寿权利。^[74]

（2）美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）在其里程碑式的美国公共健康研究报告《公共健康的未来》中明确提出了公共健康的定义，^[75]较为精炼。2003年美国医学研究所在另一份公共健康研究报告《21世纪公共健康的未来》中再次强调了该定义（简称IOM定义）：“公共健康就是我们作为一个社会为保障人人健康的各种条件所采取的集体行动。”^[76]

（3）2003年7月28日，全国卫生工作会议上吴仪首次提出了中国的公共卫生定义^[77]（简称我国官方定义）：“公共卫生就是组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的。”当时的中国刚刚取得抗SARS战役的阶段性胜利。该定义之后还有一段具体解释：“公共卫生建设需要国家、社会、团体和民众的广泛参与，共同努力。其中，政府要代表国家积极参与制定相关法律、法规和政策，对社会、民众和医疗卫生机构执行公共卫生法律法规实施监督检查，维护公共卫生秩序，促进公共卫生事业发展；组织社会各界和广大民众共同应对突发公共卫生事件和传染病流行；教育民众养成良好卫生习惯和健康文明的生活方式；培养高素质的公共卫生管理和技术人才，为促进人民健康服务。”

（4）我国学者提出的概念中，仅举深具代表性的、科学性的和影响性的概念进行探讨，如2009年曾光、黄建始两位学者联合撰文提出的定义（简称我国学者定义）：“公共卫生是以保障和促进公众健康为宗旨的公共事业。通过国家和社会共同努力，预防和控制疾病与伤残，改善与健康相关的自然和社会环境，提供基本医疗卫生服务，培养公众健康素养，创建人人享有健康的社会。公共卫生宗旨是保障和促进公众健康。”^[78]

（5）其他参考定义：“公共健康是指导维持和改进所有人健康的科学，实际技能和信念的综合。”^[79](www.xing528.com)

综观这些不同时期、不同地区、不同学者提出的各式定义，虽用语习惯、语言表述、思维方式、侧重对象、内涵范围、社会背景等相差甚大，但从这些定义的分析中还是可以洞察出这些学者们关于公共健康的研究路径和思想内核。

学者们确定公共健康概念主要是通过两种范式：第一种把公共健康定义为“公共的健康或公众的健康”，抓住了一个很重要的核心元素——以“保护公众的健康”为目的。保护公众健康的意思虽具体表述各异，如“每个人都维持健康、机体健康”（Winslow定义）、“人们能保持健康”（IOM定义）、“人民身体健康”（我国官方定义）、“保障和促进公众健康、创建人人享有健康的社会”（我国学者定义）等，实质都旨在说明对公众健康的保护。对于公共健康的标准，IOM侧重于“确保能够提供给居民维护健康的条件”，我国更强调“预防疾病”的重要性和“促进人民身体健康”。Winslow定义的标准则“比较完整、深刻、内涵较为丰富”^[80]，该定义首先明确了“保证社区中每个人都享有维持健康的足够生活水准”，还在原有“预防疾病”的表述上增加了“延长寿命，促进机体健康”的表述。另外，也有学者提出了“预防和控制疾病与伤残”、“人人享有健康”（我国学者定义）的衡量标准。

第二种是从过程论的视角去探讨如何达到目标。具体言之，达到公众健康，需要哪些主体参与、具体针对什么问题、采取什么应有措施等。绝大多数定义都规定了具体的可操作的元素，其中措施“内涵较为丰富”的是Winslow定义包含的6个元素的表述：“通过有组织的社区行动，改善环境卫生条件，控制传染病的流行，教育每个人养成良好卫生习惯，组织医护人员对疾病进行早期诊断和预防性治疗，健全社会体系。”^[81]这些措施规定得较为细致，可操作性强，很具有针对性，系统性地包括了社区、环境、传染病、教育、个人卫生、医疗、社会体系这些元素，影响巨大。该定义1952年被WHO采纳，是世界公共卫生界引用得最多的一个公共健康定义^[82]。

我国官方定义中没有用“有组织的社区行动”的表述，而论述为“社会共同努力”，另外“提供医疗服务”与Winslow定义的“组织医护人员对疾病进行早期诊断和预防性治疗”表述不一，这为学者所批评，公共健康应该提供基本医疗卫生服务，不可能提供所有医疗服务。^[83]我国官方定义中缺乏“健全社会体系”的表述也是缺憾，但“预防控制传染病和其他疾病”的表述是值得称道的。

结合Winslow定义和我国官方定义，有学者提出五个达到目标的措施：“通过国家和社会共同努力，预防和控制疾病与伤残，改善与健康相关的自然和社会环境，提供基本医疗卫生服务，培养公众健康素养”^[84]，其定义中“创建人人享有健康的社会”（我国学者定义）并不是措施而是目标层面的，此定义中将预防和控制的对象表述为“疾病和伤残”，值得借鉴；还有“改善与健康相关的自然和社会环境”的表述较为科学，能弥补列举公共健康具体措施无法穷尽时的弊端。

IOM定义关于具体措施的表述较为模糊，即“确保能够提供给居民维护健康的条件”，这些条件具体可针对四个方面：“生产环境、生活环境、生活行为方式和医疗卫生服务。”此外，IOM报告中又单独在定义之外提出了十项基本公共健康服务^[85]：①检测健康状况，识别社区健康问题；②诊断、调查社区中的健康问题和危害；③告知健康问题、开展健康教育、将健康决定权授予人民；④动员社区合作，识别、解决健康问题；⑤制定支持个人、社区的政策和计划；⑥实施保护健康和安全的法律法规；⑦向个人提供所需的健康服务；⑧保证人力胜任公共卫生和个人卫生保健工作的需要；⑨评价个体服务和人群服务的有效性、可及性和质量；⑩研究解决健康问题的新途径和新方法。

总之，大部分的公共健康概念都是从目的和达到目的的路径两方面来论述。美国健康与人类服务部（Department of Health and Human Service）也曾经针对各种公共健康的定义和职能进行统一梳理后提交了一份名为《美国公共卫生的文件》的报告，得出“所有公共健康概念可归纳为两个方面：公共健康的使命和基本公共健康服务”的结论^[86]。“公共健康的使命”与公共健康的目的一样，都是保护公众健康，而“基本公共健康服务”只是“如何达到公共健康的路径”的一部分。