城镇职工与城乡居民医疗保险全面分析及比较

【县医疗保险中心】　2018年，内设办公室、基金管理科、统筹管理科、审核结算科、稽核科5个科室。年底有干部职工33人，其中公务员24人、机关工勤人员9人。地址在石林县就业和社会保障服务中心二楼。

主　任：李琼仙（女，白族）

副主任：方　丽（女）

【医疗保险参保情况】　截至2018年12月31日，全县有城镇职工参保单位446家，其中：机关事业150家、企业296家（含破产一次性清算26户）。共有参保人17866人，其中：男性11129人、女性6737人，分别占参保总人数的62.29%和37.71%。参保人员中，在职13990人、退休3876人（含自谋职业参保人员294人，灵活就业人员217人，破产清算人员470人）。分别占参保总人数的78.31%和21.69%，参保总人数与2017年的17311人相比，增555人，增3.21%。全县城乡居民完成221623人，其中：男性110501人、女性111122人，分别占参保总人数的49.86%和50.14%。参保人员中，一般人员参保缴费198712人、特殊人群参保22911人（民政、计生、残联、资助人员，个人不缴费），分别占参保总人数的89.66%和10.34%。参保总人数与2017度的219814人相比增加1809人，增0.82%。

【医疗保险基金收支情况】　2018年，石林县核定应收城镇职工基本医疗保险费总额15697.71万元，实收医疗保险费总额15664.79万元，收缴率达99.79%。全年医保基金总收入15697.71万元（其中基本医疗保险统筹基金收入15664.79万元；个人账户基金收入6970.53万元；重特病保险基金收入772.77万元；公务员补助收入713.11万元）。县医疗保险中心拨付的医保基金支出总额9107.99万元（其中，基本医疗保险统筹基金支出3743.79万元、个人账户基金支出4979.64万元、重特病保险基金支出131.4万元、公务员补助支出253.15万元）。

2018年，城乡居民医疗保险缴费人数221623人，筹资15694.31万元（其中，中央财政补助7889.78万元，省级财政补助1484.87万元，市级财政补助975.41万元，县级财政补助1462.71万元，计生部门补助154.89万元，民政部门补助149.83万元，个人缴费3576.82万元）。县医疗保险中心拨付城乡居民基本医疗保险统筹基金支出14030万元（其中，基本医疗保险统筹基金支出13778.47万元，大病统筹基金支出251.53万元）。

【医保服务体系建设】　2018年，县医疗保险中心与67家“两定”机构签订了服务协议，（其中：定点医疗机构17家、定点零售药店50家），并与17家定点医疗机构签订了《补充服务协议》，与7家定点医疗机构签订普通门诊协议，与县医院签订DRGs补充协议，与7家定点医疗机构签订跨省异地就医补充协议，与4家定点零售药店签订了补充协议，用协议来规范和指导“两定”机构工作。其中，17家定点医疗机构为二级医疗机构4家（石林县人民医院、昆明医学院第二附属医院石林天奇医院、石林县中医医院、石林县妇幼保健中心）；一级及其以下医疗机构13家［7个乡镇（街道）卫生院及石林县疾病预防控制中心、莲花医院、石林慈宁精神病医院、石林安康精神病医院、石林石林五棵树社区卫生服务站、石林龙泉路社区服务站］。50家定点零售药店为石林县医药有限公司3家（一、二、三门市部），云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司17家（石林阿诗玛东路连锁一店、石林阿诗玛南路连锁店、石林龙泉路连锁店、石林龙泉路连锁二店、石林莲花路连锁店、石林水岸星城连锁店、石林东城区连锁店、石林石林中路连锁店、石林板桥连锁店、石林路美邑连锁店、石林石金佳园小区连锁店、石林巴江俪岛连锁店、石林北大村连锁店、石林世纪阳光连锁店、石林昌乐路连锁店、石林林安街连锁店、石林创富广场连锁店），云南健之佳连锁健康药房有限公司8家（石林分店、阿诗玛西路分店、龙泉路分店、石林中路分店、水石坊分店、银锦花园分店、颐林尚都分店、石金佳园分店），云南白药大药房有限公司2家（石林连锁店、石林中路连锁店），石林县惠民大药房、石林县民生药店、石林众康药业有限公司、石林县王葵药业有限公司、石林县王葵药业有限公司莲花路店、石林善元堂药店、石林县志宏药店、石林仁安堂药业有限公司、石林同济堂药店、石林同济堂药店一分店、石林县济仁堂药店、石林县彝媛药业有限公司，石林县本草堂药房板桥虎街店、石林县本草堂药房、石林县福康药业有限公司、石林县康益佳大药房有限公司、石林好药家药房一分店、石林县润灵药店、石林德济堂大药房、石林绿康药业有限公司。

【业务办理】　2018年，全县参保职工到辖区内定点医疗机构即时结算就诊124226人次。其中：住院4444人次，门诊119782人次。门诊人次中，特殊病门诊4302人次（含享受门诊血液透析1134人次），特殊慢性病门诊14300人次，急诊抢救9人次，门诊特殊检查8643人次，普通门诊92497人次，严重精神障碍疾病稳定期门诊31人次。出院人次中，二级医疗机构4306人次，一级及以下医疗机构138人次，分别占出院总人次的96.90%、3.10%。手工结算34人次，其中，统筹区内19人次，统筹区外15人次。

城乡居民到辖区内定点医疗机构就诊即时结算265313人次。其中：住院37625人次（含生育），门诊227688人次。门诊人次中，普通门诊212967人次，特殊病门诊13508人次（含享受门诊血液透析6848人次），严重精神障碍疾病稳定期门诊1091人次，急诊抢救16人次，分别占门诊总人次的93.53%、5.93%、0.48%、0.01%。住院人次中，二级医疗机构普通住院33829人次，一级及以下医疗机构普通住院2248人次，生育住院1548人次，分别占住院总人次的89.91%、5.98%、4.12%。手工结算705人次，其中：生育住院77人次，普通住院628人次。

2018年年初，石林县扶贫办提供给医保中心的建档立卡名册共4168人，死亡10人，实际参保4158人（含参加城镇职工31人），参保率为100%。8月，提供给医保中心的建档立卡名册共4220人，实际参保4220人（含参加城镇职工41人），参保率为100%。12月，提供的建档立卡名册共4217人，参保4127人，其中：城乡居民4160人，城镇职工57人，参保率100%。参加基本医疗保险的同时也参加了大病医疗保险。2月，对第二批标识的建档立卡贫困人员中246人2017年医疗待遇达不到建档立卡医疗保险待遇政策的医疗费用进行了补结算，补充报销医疗费用142435.66元。12月，对建档立卡贫困人员2018年医疗待遇达不到建档立卡医疗保险待遇政策的医疗费用进行了补结算，补充报销了35人31880.09元。(www.xing528.com)

截至2018年12月31日，审批城镇职工特殊慢性病199人，新增病种52人，审批特殊疾病26人；审批城乡居民门诊特殊疾病125人，建档立卡慢性病93人。

【异地持卡就医联网结算】　石林县开通跨省异地就医直接结算系统的定点医疗机构有7家，其中：第一批开通2家，石林县人民医院和石林县中医医院。第二批开通5家，分别是石林县妇幼保健与计划生育服务中心、石林卫生院、鹿阜卫生院、板桥卫生院、长湖镇卫生院。截至2018年12月31日，石林县参保人138人在异地就医直接持卡结算，医疗总费用162.98万元，基本医疗基金支付77.51万元，大额医疗基金支付17.03万元；异地参保人255人在石林县开通跨省异地就医平台的医疗机构持卡直接结算，医疗总费用158.44万元，基本医疗基金支付95.80万元，大额医疗基金支付4.32万元。

【生育保险】　截至2018年12月31日，全县城镇职工参加生育保险13990人，其中：机关事业单位6820人，企业7170人。2138人次享受了生育保险待遇，报销生育保险768人次，总费用2624357.70元，报销生育医疗费2004850.00元，生育津贴6153485.14元，外围基金支出121881.98元，基本医疗基金合计支出8043353.16元。

【补充医疗保险】　在建立基本医疗保险的同时，先后建立健全了城镇职工重特病医疗统筹、公务员医疗补助、团体住院补充保险及城乡居民大病补充医疗保险等多种形式的医疗保障。并首次开展了机关事业单位团体补充保险招投标。全年职工重特病医疗统筹参保17866人（机关、事业单位9490人，企业8376人），全年享受待遇人数985人（职工356人，城乡居民629人）。团体住院补充保险参保9254人（机关、事业单位参保8868人，企业参保386人）。全年享受补助人数2468人（机关、事业单位2309人，企业159人），自付389.6万元，赔付189.2万元，赔付率48.56%。

【医疗保险基金监督管理】　医疗保险费用结算中，业务部门通过实行医保基金季度运行分析报告制度、统筹基金支付运行分析制度和医疗费用定期公示制度，及时发现医保基金运行中存在的问题和隐患，主动接受广大参保人和社会舆论监督。同时，通过网上监控、智能审核、现场审核病历等方式，认真审核各定点医疗机构的医疗费用情况。全年共抽审住院病历10240份（职工1362份，居民8878份），抽审率23.67%。对外伤及车祸开展定期周报制度，进行100%审核，避免了医保基金的流失。严格查处不合理费用支出，全年不合理费用扣款76.74万元（职工3.94万元，城乡居民72.80元），不合理费用查处率4.9%。对辖区内定点医疗机构实地核查面达100%，坚持每个季度运用业务信息系统对医疗费用相关数据进行全面筛查一次。全年对机关事业单位及部分企业缴费书面稽核46家，书面稽核缴费人数3499人，书面稽核率达12%；实地稽核缴费单位13家，稽核缴费人数995人。组织开展城镇职工基本医疗保险申报缴费和民营医院专项检查，进行外伤核查34人次，对定点医疗机构和定点零售药店检查13次（家），集中抽查6次，处理违规行为31起，扣除和追回违规金额90.77万元。在2018年社会保险基金安全评估和石林县2017年城乡居民医疗保险资金接受第三方绩效评价中，都获得了第三方（云南中立会计师事务所有限公司）的良好评价。对中心各科室内控制度落实执行情况进行了次监督检查。

【离休干部医疗费管理】　截至2018年12月31日，全县共有离休干部46人，二等乙级以上伤残军人12人。全年即时结算离休干部（含二等乙级以上伤残军人）普通住院72人次，医疗费支出49.11万元，门诊289人次，医疗费用支出9.21万元。手工报账普通住院10人次，医疗费用支出10.10万元，门诊31人次，医疗费用支出21.20万元。

（撰稿人：县医疗保险中心　高树存）

2018年石林县定点医疗机构城乡居民基本医疗保险参保人普通住院联网结算情况表

2018年石林县定点医疗机构城镇职工基本医疗保险参保人普通住院联网结算情况表