健康保险的特殊条款-保险实务

在健康保险中， 由于其危险具有变动性和难以测定性， 保险人的赔付经常发生。 为了保护合同主体的利益， 在健康保险合同中通常规定一些特殊条款。

1.观察期条款

观察期也称试保期， 是指健康保险合同成立之后到正式开始生效之前的一段时间。

在首次投保的健康保险单中通常要规定一个观察期(90 天或180 天等)， 观察期结束后保险单才正式生效。 如果被保险人在观察期内因疾病或者其他免责事项死亡， 则保险人在扣

除手续费后退还保险费， 保险合同终止。 及时续保的健康保险合同不再设置观察期。2.犹豫期条款

投保人在收到保单之日起的10 天内， 可以无条件地要求保险公司退还保费， 保险公司除收取最多10 元的成本费以外， 不得扣除任何费用。

《健康保险管理办法》 第十五条规定： “长期健康保险产品应当设置合同犹豫期， 并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。 长期健康保险产品的犹豫期不得少于10 天。”

3.等待期条款

等待期， 也称免赔期， 是指健康保险中因疾病导致被保险人的病、 残、 亡发生后到保险金给付之前的一段时间， 在等待期内的费用支出由被保险人自己承担。(www.xing528.com)

健康保险合同中一般都有等待期的约定， 但不同的健康保险种类规定的等待时间长短不同。 短的只有3 ～5 天， 长的可达90 天。

4.免赔额条款

在健康保险中通常对医疗费用有免赔额的规定， 即在合同规定的免赔额以内的医疗费用支出由被保险人自己负担， 保险人不予赔付。 只有当实际支付的医疗费用超过免赔额时， 保险人才负责。 在健康保险业务中通常采用绝对免赔额。

5.比例给付条款

比例给付条款或称共保比例条款， 是指在健康保险合同中， 对超过免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法。 双方分摊的比例在合同中进行明确规定。 如合同中规定共保比例为85%， 表明保险人对超过免赔额以上的医疗费用只承担85%， 被保险人自负15%。

6.给付限额条款

在补偿性健康保险合同中， 通常规定保险人给付医疗保险金的最高限额， 以控制总支出水平。 可以规定单项疾病给付限额、 住院给付限额、 门诊费用给付限额等。

因此， 在健康保险中， 只有当实际支付的医疗费用超过免赔额时， 保险人才负责。 但对于超过免赔额以上的医疗费用， 保险人并不全额负责， 而是规定一定的给付比例。 但给付数额不得超过合同中规定的给付限额。 总之， 在健康保险中， 保险人只对超过免赔额部分的医疗费用按给付比例补偿， 以给付限额为限。