患者自我冠名权的理解与运用

在判断医生是否有“作为义务”时，患者的自我决定权也具有重要意义。例如，当精神状态正常的患者要求医生停止给自己输液时，医生就不再负有给患者输液的义务。至于用药和手术也同样如此。医疗行为的正当化三要件是：医学适应性、医术正当性、患者的知情同意。^[18]可见，在医疗活动中，患者的“同意”，即“患者的自我决定”具有重要意义。患者已经昏迷等“紧急医疗”情况除外，如果医疗行为没有获得患者本人的同意，那么该医疗行为就是“专断的医疗行为”，很难获得正当化。即使医疗的结果在客观上救助了患者，但是，如果患者追究，医生仍然需要承担相应的法律责任。所以，医生必须要尊重“患者的自我决定”，即使患者的决定在第三者看来是如何的荒谬和草率，也不能轻易地否定，哪怕是出于善意的立场。^[19]患者不仅可以在一开始就拒绝接受医疗，即使是在医疗的中途，只要患者要求医生中止医疗行为，那么医生继续进行医疗的义务就会得到解除，医生就可以中止正在进行的医疗行为。因此，当因医学上的理由等客观因素导致医生的医疗义务消失之前，患者的自我决定权可以先行否定医疗义务，也具有实现医疗中止合法化的可能。^[20]

刑法的任务就是保护法益，在法益之中又是以人的生命为最高法益。故意侵害生命的行为，会被定为杀人罪，最高刑可被处以死刑。我国刑法虽然没有明文规定帮助自杀、嘱托杀人等罪，但是作为通说的理解，虽然自杀未遂不被处罚，但是教唆和帮助他人自杀的行为和受他人嘱托或同意而杀害他人的行为都是要按杀人罪来处理，只是在量刑上有所从轻而已。^[21]这是因为，作为个人法益，一般情况下只要法益主体愿意放弃，那么他人即使侵犯该法益也不会是犯罪，但是，作为生命法益，即使法益主体要放弃，仍然具有要保护性。那么拒绝医疗是否属于自杀的范畴呢？如果是的话，那么医生的医疗中止行为就是同意杀人或自杀帮助。其实，拒绝医疗中的自我决定并不等同于被害人的同意，拒绝医疗并不是自杀。首先，拒绝医疗的场合，患者所希望的是从医疗中获得解放和自由，而并不是终结自己的生命。其次，自杀是一种通过自己的破坏行动而引发死亡的积极行为，而拒绝医疗仅仅是不再阻止疾病的进一步恶化。^[22]从这个意义上说，患者在医疗中止中所主张的自我决定权，并不是一种可以积极要求死亡的“死亡权利”，而仅仅是一种消极的“拒绝医疗的权利”。因此，当下在美国和日本，患者拒绝医疗并不被认为是自杀，医生应患者的明确要求而实施的医疗中止行为也不会被评价为帮助自杀或同意杀人。

医疗拒绝权的理论主要形成和发展于美国，主要是由保护身体完全性的权利发展而来。从1914年的Schloendorf事件以来，美国的判例就开始承认个人拥有是否允许外界侵袭自己身体的权利，他人不可以违反本人意愿侵袭其身体。将其运用到医疗场景，就是个人拥有是否允许医疗侵袭的决定权，换言之，个人拥有医疗拒绝权，即使是延命医疗也同样适用。^[23]之后，Quinlan判决明确指出，医疗拒绝权属于受宪法保护的隐私权，由于州民的隐私权比保护州民生命的州的权利更为优越，所以，以隐私权为基础的医疗中止不符合杀人罪的构成要件，并不违法。^[24]之后，关于医疗拒绝权的具体根据，美国联邦最高法院在Cruzan判决中指出，医疗拒绝权并不是来源于隐私权，而是来自于美国宪法修正案第14条中的“自由利益”，具有意思决定能力的人享有拒绝补充用来维持生命的营养和水分的权利，这一权利受联邦宪法保护。^[25]因此，依据该法理，只要患者是真心拒绝延命医疗，延命医疗就不能开始，正在进行的延命医疗也必须要中止，即使导致患者死亡也同样成立。从这个角度来说，拥有决定能力的患者的本人意思具有决定性作用。虽然，在外界对身体的介入致使生命丧失时，即使本人同意也会成立同意杀人罪，但是，因患者拒绝医疗而实施的医疗中止即使导致患者死亡也不成立同意杀人罪。

1．事前指示

上述理论虽然有说服力，但是，比如处于植物人状态等大多数晚期患者都是处于昏迷状态，其已经不具备表达自身意思的能力，在这种情况下，还能够中止延命医疗吗？为了解决这一问题，首先被考虑到的就是患者的生存意愿或事前指示（living will、advanced directed）。这两者是指患者在拥有意思决定能力的状态时提前表明自己关于延命医疗的态度。具体而言，前者是指患者在健康、有能力表达自身意思的时候，通过书面或口头，事先表明如果自己陷入了植物人等晚期状态时是否接受延命医疗；后者是指患者提前指定好第三者，委托其在自己陷入无法表明自身意愿的晚期状态时帮助自己决定是否接受延命医疗。患者可以通过这两种方式来决定自己的“死亡方式”。至2000年为止，美国所有的州都已经通过法律认可了生存意愿或事前指示这两者或其中之一的效力。^[26]

但是，这种方式的问题在于，患者究竟是否拒绝延命医疗，应该是在真正出现需要进行延命医疗的时候向患者进行确认（就像被害人的同意必须与行为同时存在一样），因为，人的想法具有流动性，很容易发生改变，很难说人在健康状态下的想法，到真正成为植物人时不会发生变化。因此，生存意愿与事前指示只能说是一种用来推断当前患者意思决定的最为有力的资料，其并不完全等同于患者的现实意思决定，具有一定的虚构性。但是，这并不意味着生存意愿与事前指示就完全没有意义。因为，虽然不能保证其与患者当前意思决定完全一致，但是这对于将要陷入不能再表达现实意思的人而言，这是能够确保其行使自我决定权的可能性的唯一手段。为了确保患者自己选择“死亡方式”的“自由利益”，多少牺牲一点患者意思决定的“真实性”也是能够获得理解的。^[27]如果否认生存意愿和事前指示的效力，结果就是让患者维持现状，或者是将决定权交由患者之外的第三者进行“代行决定”。与“代行决定”相比，生存意愿和事前指示更接近于患者的真实想法。因此，可以将其视为确认本人意愿的重要手段，只要是能够明确推断出患者希望医疗中止的意思，就应该承认此时医生的医疗义务已经被解除。

当然，为了尽量保障患者的生存意愿和事前指示与患者真实想法一致，应该为患者随时撤回或变更生存意愿和事前指示提供制度上的保障。同时，在平时应该加强向普通民众提供大量有关延命医疗信息的力度。虽然，德国的大多数学者都主张只有书面的生存意愿和事前指示才能有效，但是为了最大限度地保障患者行使自我决定权，在存在多名证人等情况下，承认口头的生存意愿和事前指示的效力也未尝不可。(www.xing528.com)

2．代行决定

最为困难的情况是，患者既没有书面的生存意愿和事前指示，也没有口头的生存意愿和事前指示。在现实中，患者的意思不是很明确或者是完全不清楚的情况可能反倒是大多数。这时，只能考虑“代行决定”。“代行决定”即“自我决定权的代行”，是指由患者的家属、医生或其他的第三者来帮助患者判断是否应该中止延命医疗。面对即将死亡的现实，对于大多数患者而言，精神震惊、情绪低弱、心理负担增大，有意或无意地回避关于自己延命医疗的自我决定也很正常。自己不明确作出决定其实也是行使自我决定权的方法之一，应该值得尊重。问题是代行决定的合法根据是什么，在何种场合之下应该由谁来代行判断，判断的具体标准是什么？

美国从Quinlan事件判决以来就承认了患者家属以及其监护人来代替患者行使“自我决定权”。在日本的川崎协同医院事件判决中，家属意见在推定患者本人意思决定中占有重要意义也得到了日本最高法院的认可。^[28]其社会背景是在美国和日本制定了生存意愿和事前指示的人口占总人口的比例还比较低。^[29]与美国和日本相比，目前在中国，制定了生存意愿和事前指示的患者可能更是少之又少，在医疗实务中，家属的意见一般具有重要意义。与患者在过去生活中的只字片言相比，其家属的意见更能够推断出患者在中止阶段时的意思决定，这就是代行决定的合法化根据。

“代行决定者”一般都是与患者有密切关系，对患者的想法比较熟悉的人，主要有患者的亲属、朋友以及主治医生。如果患者没有在事前明确指定特定的某人为自己的代行决定人，即不存在事前指示，那么就可以认为患者是用默认的方式将“代行决定权”交给了其家属^[30]、主治医生或关系密切的朋友。不可否认，在这其中家属的意见尤为重要。当然，在晚期医疗中，患者家属承担着沉重的经济和精神负担，为了回避这些负担，家属的意见可能与患者的真实想法存在一定距离。但是，真正的问题并不是广泛承认家属的代行决定是否为最佳方法，而是，在目前除此之外并不存在其他更为合适的方法。如果都由医生来代行决定，显然医生业务繁忙，不可能花大量时间来探求每一个患者的真实想法，而且，当前社会中的医患关系紧张，医生未能获得患者及其家属的绝对信任，显然主要由医生来“代行决定”不符合社会现实。因此，除非医生特别知道家属的意见与患者本人意见不相符合，或者是家属的意见明显不合理，与患者本人意见不相符合的可能性较大等少数特殊情况除外，一般而言，应该允许由患者家属行使“代行决定权”。^[31]

关于代行方式，美国Conroy事件上诉审的新泽西州最高法院曾经提出过代行判断的三个标准，即：主观标准、限制性主观标准、纯客观标准。主观标准，是指代行决定者在充分了解患者本人的基础之上，依据明确的证据（人和物的证据）来推断患者本人此时的想法并代替患者做决定；限制性主观标准，是指根据具有一定可信度的证据可以推断患者应该会拒绝医疗，而且决定者认为患者维持生命的负担明显超过其所获得的生存利益时，可以允许医疗中止；纯客观标准，是指患者维持生命的负担明显超过其生存利益，而且延命医疗措施具有“非人道”的性质时，即使没有任何主观依据也可以允许医疗中止。^[32]关于主观标准，可以将其视为患者本人的意思决定，当然无可厚非。限制性客观标准是在积极搜寻患者本人意思决定线索的同时辅以客观状况进行判断，只要能够在体制上保证客观状况的判断标准和程序，也是可行的。只是，关于纯客观标准，已经不再是从患者本人的角度帮助患者做决定，与患者的自我决定权已经无任何关系，其实已经超越了代行判断的范围。当然，当延命医疗措施具有“非人道”的性质时，确实应该中止该延命医疗，但是，此时的中止根据与其说是“患者的自我决定权”，不如说是因为其侵犯了“人类的尊严”。只要注意这一点，我国也可以考虑引进这三个代行判断标准。

虽然通过各种途径探求患者的意思，但是，患者的意思仍然完全不清楚，而且此时的延命措施也不是“非人道”的情况下，在医疗义务的界限到来之前，依据“存疑有利于生命利益”的原则，应该优先保护患者的生命，不能随意中止延命医疗措施。^[33]当然，针对这种情况，国家应该进一步完善社会福利和医疗保障体系，从各个方面减轻患者家属的负担。