自主决定与安乐死：讨论与解析

如前文所述，德国刑法处理安乐死案件的传统见解并非毫无争议。事实上，也早已有德国学者呼吁放弃作为与不作为的区分，而单纯以患者自主决定权即其明示或推定的承诺为标准认定是否成立法律所允许的安乐死。^[31]但是对于如何在刑法理论体系中贯彻这一界分标准，则仍然存在着不同的见解。有学者认为，基于患者意志结束治疗行为并不违背故意杀人罪或者受嘱托杀人罪的规范保护目的，这种行为与死亡结果之间欠缺归责关系，因而否定此时的行为符合构成要件；有学者认为此时应当可以适用紧急避险的规定^[32]；还有学者则认为此处应该赋予患者承诺合法化的效力。甚至在司法判例中也零星存在着类似的见解。例如拉文斯堡地方法院（LG Ravensburg）在其1986年的判决中即认为，禁止杀人的刑法规范的目的和意义在于保护生命，但这并不意味着应当违背无望康复并且濒临死亡的患者的意志强行阻止其死亡。相反，出于对患者自主决定权及其生命的尊重，根据其意志中断维持生命之医疗措施的行为不能被认定为（受嘱托的）杀害行为。至于是医生、护理人员还是患者家属实施了这一行为，其是应当被认定为作为还是不作为，则无关紧要。^[33]这大体上是通过规范保护目的否定构成要件符合性的思路。肯普滕地方法院（LG Kempten）1995年的判决则采纳了违法阻却事由的方案，认为基于患者推定的意愿减少输养供给并因此导致其死亡的医生和患者家属不成立犯罪，因为该行为由于患者推定的承诺而合法化。^[34]

以2009年照管法第三修正案对《民法典》第1901a条及其以下条文的修订为契机，联邦最高法院第二刑事审判庭在本案判决中也（至少部分地）背离了传统见解。这些修订后的民事法律条文表明，患者事实上的或者推定的意愿对医生、护理人员、照管人、代理人以及患者家属均具有约束力，^[35]其病症的种类和所处阶段则在所不问。^[36]虽然这一规定并非专门针对安乐死问题，其也适用于所有涉及医学治疗的情形。但是，从法秩序统一性的立场出发，民事法律规范所允许的行为不可能为刑事法律规范所禁止，因此，联邦最高法院第二刑事审判庭在本案判决中也正确地考虑到了这一民事法律规范的变动，并且充分强调了患者意志在安乐死问题中的重要地位。然而，刑法也亦非从属于民法的部门法，如何将对患者意志的考虑融合到刑法体系中，使之在处理安乐死的可罚性问题上获得相应的重视，则仍然是实体刑法理论的任务。

仔细考察就不难发现，德国传统见解在处理安乐死问题时其实也并未忽视患者的意志。譬如，在确定间接安乐死的合法性时，司法判例认为，只有在根据患者意志让其有尊严且免予痛苦地死亡时，才能认为维护了相比让其在痛楚之下短暂存活而言更加重要的利益。^[37]换言之，认定间接安乐死恰恰以遵从了患者的意志为前提。因此许多学者认为，实际上只有结合被害人承诺和紧急避险两种违法阻却事由，并且充分肯定前者在紧急避险利益权衡中的作用，才能说明间接安乐死的合法性。^[38]在消极安乐死的场合，传统见解对于患者意志的肯认就更加明显：正是出于对患者意志的尊重，医护人员关闭维持生命之医疗设备的积极举动才可能被认定为不作为；也正是由于患者此时要求自然死亡的自主决定排除了医护人员的作为义务，才使得后者的这种不作为不能构成不作为犯。由此可见，传统见解之所以认为医护人员在消极安乐死的场合不负刑事责任，其根本原因仍然在于对患者意志或者说其自主决定权的重视。然而，在传统的论述中，患者的自主意志虽然也拥有重要影响，但却一直深处“幕后”。由于要坚守《刑法》第216条的规定，认定被害人将自己生命交由他人处置的承诺无效，传统见解不愿直接通过患者的自主决定权论证间接和消极安乐死不应受到刑事处罚。因为一旦肯定患者在间接或消极安乐死的场合将自己生命交由医护人员处置的承诺是有效的、可以阻却缩短其生命之行为的违法性，就难以说明为何同样的承诺在积极安乐死或者甚至在其他受嘱托杀人的场合无效，从而会导致和《刑法》第216条的直接冲突。(www.xing528.com)

与此相反，联邦最高法院第二刑事审判庭在本案判决中却部分地突破了传统见解刻意维持的这一界限。根据本案判决，基于患者意志结束其生命是否导致刑事责任，主要要看该行为是否能够被认定为“中断治疗”。中断治疗的行为，即便积极地危及了患者生命，也可以被合法化。构成中断治疗的前提有四点：首先，患者必须患有危及生命的绝症，其虽然可以通过医疗措施维持生命，但再无康复可能；其次，患者的承诺所涉及的必须是治疗行为或者医疗措施，患者承诺他人以与医疗无关的举动结束自己生命的，该承诺无效；再次，患者必须是明确承诺或者可以推定其承诺不接受或中断延长生命的医疗行为，从而放任疾病或死亡进程自然发展；最后，中断治疗的行为应当由负责治疗的医护人员或者患者的照管人或代理人，或者帮助医护人员、照管人或代理人进行治疗或护理的第三人实施。当然，承继司法判例的一贯立场，本案判决也正确地强调，在确定患者中断医疗行为的意志时，尤其是在确定其推定的意愿时，必须遵循严格的证明标准。大约5个月之后，在其2010年11月份的裁定中，联邦最高法院第二刑事审判庭再次从反面确证了在本案判决中所确立的原则。在该案中，被害人（行为人的岳母）由于肺炎和心脏功能方面的问题住院，随后在医院病情恶化，陷入昏迷状态，于是被转移到监护病房，依靠注射泵持续注射肾上腺素和呼吸机维持生命。行为人被医生告知，被害人的病情虽然很严重，但从医学角度看来并非毫无救治希望；而且其也明知，被害人决定只有在全无治愈可能时才放弃医救措施。然而，为了避免家庭陷入负担，其却仍然出于致使被害人死亡的故意，不顾医生阻拦擅自中断了注射泵的运行。在其试图继续关闭呼吸机时，由于医护人员的阻挠未能得逞。联邦最高法院第二刑事审判庭在该判决中认定行为人的行为不符合“中断治疗”的情形，成立故意杀人未遂。因为行为人关闭医疗设备的举动并不符合被害人之前明确表达的意愿，而且其也并没有按照《民法典》第1901a条和第1901b条的程序性规定确定患者的意志。^[39]

显而易见，联邦最高法院第二刑事审判庭的这种立场与传统见解最大的区别在于，其至少在“中断治疗”的场合下明确认定，患者明示或者推定的承诺可以使中断医疗措施、缩短其生命的行为合法化。由此，该判决使患者的自主决定权在处理安乐死的问题中终于从“幕后”走向了“台前”。由于采取了强调患者承诺、立足于违法性层面的解决方式，作为与不作为这种构成要件层面的区分自然也就不再具有重要意义。因此，一部分根据传统见解应当成立积极安乐死受到刑事处罚的行为，就由于符合了中断治疗的前提条件不再成立犯罪，本案即为其中一例。相比传统见解“颇为周折”地为患者意志在安乐死问题中觅得一席之地的做法而言，这种在违法性层面解决问题的方案不可不谓“简洁明快”。从实务角度来看，这种解决方案也极大地改善了医护和其他相关人员在安乐死案件中的处境。因为相比传统见解区分作为与不作为的立场，通过“中断治疗”这一标准判断行为人是否应当承担刑事责任的做法明显拥有更高的确定性，也可以为相关人员在医疗实践中提供明确的行为指引。