必要的医疗诊疗前提与重要性

医疗行为伴随着危险，为了保证医疗行为的安全，要求行医者（包括以医生名义行医的非医生）掌握相当的知识和技能，并且在完成治疗所必备的医疗器具的情况下实施治疗，这是恰当诊疗的必要前提。

在历史上，自“善意施术”无罪过的基本原则被否定之后，欠缺恰当诊疗的必要前提成为最主要的可罚的医疗过失类型。前文所举的Com．v．Thompson（1809）案和Rice v．State（1844）案是典型的例子，笔者认为，按照现在的医疗过失判断标准，两案中的被告人都会因诊疗知识的严重欠缺而被追究刑事责任。再例如，在State v．Heines（1940）案中，被告人是推拿按摩治疗专业的从业人员，为患者治疗足部感染时，知道该患者身患糖尿病，却指示患者停止使用胰岛素，胰岛素停用之后，患者死亡。法院认为，被告人作为治疗者包括自己提出的治疗建议在内有义务知晓自己处方的药剂和使用的治疗法的性质，被告人知道患者身患糖尿病，却因为相关知识的严重欠缺，建议糖尿病患者停止使用胰岛素，这是重大的过失，误杀罪成立。^[43]

在理解行医者的知识、技能及其治疗所需的医疗设备时，还需要特别考虑如下两点。

其一，地理、经济、社会等因素会导致医疗资源在不同地域或不同层次医疗机构之间分配的不均衡。

美国普通法院早在19世纪80年代的判决中就提出了地域标准（local rule）。根据此标准，应该拥有同样地域中具有通常能力和技术的医生所拥有的技能，没有必要一定拥有在大城市从业的著名医生所拥有的高层次的技能。^[44]但是，这并不意味着，医疗服务的地域差距带来的医疗质量下降的风险完全由患者方承担。医疗设备严重不完备情况下的冒险治疗不仅是过失，也是可罚的重大过失。^[45]并且，在这种情况下，行医者仅是拒绝冒险治疗还没有尽到注意义务，当行医者认识到了或应该认识到以现有的技术水平或医疗设备开始治疗或继续治疗可能造成重大结果时，有义务及时将患者转送到医疗水平更高的医疗机构或医生那里接受恰当诊疗。(www.xing528.com)

在美国最近的司法实践中，因违反转院或转医义务而被追究刑事责任的案件也出现了。在加利福尼亚州发生的案件中，被告医生在诊所给患者做完人工流产手术后就离开了，母亲用车载着患者回家，但回家途中患者意识朦胧，在被再次送往医院的途中死亡。死因是流产手术中子宫穿孔引起的大出血。法院认为，被告人在认识到被害人子宫穿孔时就应该指示，安排患者转院，却怠于作出转院指示，构成误杀罪。^[46]在该州最近发生的另一起案件中，被告医生在乡村医院的急诊室对患儿进行诊断后，认为以乡村医院的医疗条件没有能力对患儿进行治疗，于是指示将患儿转送到高水平的大医院，但是，他没有叫救护车，而是让患儿的父母自己驾车送其到大医院，在转送途中，患儿呼吸停止，以致死亡。被告人以二级谋杀罪、误杀罪和故意伤害幼儿罪被起诉。^[47]

其二，行医者所属医学流派会影响其技术和知识的种类和水平。

美国普通法院在19世纪40年代的判决中提出了学派标准（school rule）。根据此标准，只要行医者按照自己所属学派所要求的诊疗规则、采用了合理的技能、尽到了合理的注意，就不应被追究责任。^[48]但是，为了避免把选择对症疗法的判断危险都转嫁给患者^[49]，法院要求，无论行医者属于哪一医学流派都有义务采用“通常所采用的、得到了认可的疗法（approved methods in general use）”^[50]，这是对学派规则的限制。

因知识和技术的重大缺陷而无法提供对症诊疗，造成患者死亡的案件也是医疗过失刑事案件的重要来源。例如，在Feige v．State（1917）案中，被告人采用绝食疗法，指示患者绝食，只喝水，并且阻止患者在身体逐渐衰弱的情况下找医生，最终导致患者没有得到恰当的救助而死亡。上级法院在判决书中指出，被告人为了赚钱而进行诊疗^[51]，因为严重欠缺治疗方法选择和使用的相关的知识或技能而导致患者死亡的，构成误杀罪。^[52]在Gian－Cursio v．State（1965）案中，被告人的专业是整脊疗法，采用自然疗法（Natural Hygiene）为结核病患者进行治疗，不使用药剂，只指示患者吃蔬菜，导致患者病情恶化，最终死亡。法院认为，被告人在治疗方法选择中有重大过失，以值得非难的无认识过失误杀罪追究刑事责任。^[53]在People v．Cabral（1983）案中，被告人是美式整骨治疗师，为痉挛病患者进行治疗时，指示其中止服用医生处方的抗痉挛药剂，在患者家中为其治疗期间，痉挛的初期症状已经明显表现了出来，这些症状表明一旦发作将有致命的危险，在这种情况下，被告人仍然继续通过按摩推拿减轻患者痛苦，抑制痉挛发作，但最终治疗无效，导致患者死亡。判决一方面从学派规则角度出发，认为恶意骗取诊疗费的情况除外，美式整骨治疗师按照整骨治疗的技术标准进行治疗的情况下，即使发生了侵害结果，也不针对结果来追究刑事责任，另一方面，整骨治疗师没有权限指示患者停止服用抗痉挛药剂，在这一点上，应该被追究刑事责任。^[54]