因果关系的认定：深度解析和理解

在因果关系的认定上，我国理论通说持相当因果关系理论。相当因果关系说主张根据社会一般人生活上的经验，在通常情况下，某种行为产生某种结果被认为是相当的场合，就认为该行为与该结果具有因果关系。依此，相当因果关系说解决的并不是归因上的而是归责上的问题。“相当性”说明该行为产生该结果是通例而非异常的，是符合常人的观念和认知的。

但是，在实践中，关于构成医疗事故罪的因果关系问题，判文中，主要表述为“造成”“致使”“致”“导致”，至于是否构成刑法因果关系的相当性则一般不予说明。即判文一般说明归因上的因果关系，而对归责上的因果关系不予评价。

飞明扬医疗事故案中，一审法院没有提及因果关系问题，被告人飞明扬上诉认为李苗苗的死亡与其进行的治疗没有直接的因果关系。二审法院仅以“造成”二字回应，并未就此进一步说理。但两级法院均查明：经鉴定，死者李苗苗主要死因为慢性心肌变性坏死并间质性心肌炎，生前注射药物诱发的急性弥漫性肝、肾变性坏死为辅助死因。对于辅助死因，应当基于现有医学认识给予评价，即该原因就被害人死亡而言，是否是异常的，如是异常，则不应构成相当性。

王继荣医疗事故案中，法院查明：侦查中，经信阳市医学会鉴定，潘某某的死亡与被告人的医疗过失行为之间有间接因果关系；经河南豫天法医临床司法鉴定所鉴定，王继荣医疗行为存在过错，该过错与潘某某死亡有因果关系，过错参与度为40%。但就该“间接因果关系”“40%参与度”是否为构成本案医疗事故罪的相当因果关系同样没有说明。

朱林燕、罗香玲、赖益民医疗事故案中，一审法院就鉴定意见未作任何说理，径直认为“公诉机关指控被告人朱林燕、罗香玲、赖益民犯医疗事故罪罪名成立”。二审法院，针对上诉意见，认为朱林燕……行为与产妇郭丽平的死亡有直接因果关系；罗香玲……贻误了抢救时机，与产妇郭丽平的死亡存在直接因果关系；赖益民……其行为与产妇郭丽平的死亡存在因果关系。二审法院，以直接因果关系或因果关系的直接性认定了本案犯罪的成立。(www.xing528.com)

实际上，直接因果关系与间接因果关系，只能说明原因与结果之间的距离，不能说明原因力的大小问题。司法实践中，往往把直接因果关系等同于唯一原因。

胡学庚医疗事故案中，二审法院认为，鉴于被害人刘震的死亡是由半汤康复医院多名医生的不当行为所致，且省、市两级医学会的鉴定均认定医方应承担主要责任，被告人胡学庚虽负有一定的责任；经查，上诉人胡学庚在诊治被害人过程中，违反医疗诊治常规，并最终导致被害人死亡的严重后果，其严重不负责任的行为与死亡之间存在刑法意义上的因果关系。但是，何为刑法意义上的因果关系，二审法院并未阐明。在乔山清无罪案中，二审判文为：《刑法》规定的医疗事故罪在客观方面表现为：……（3）医务人员严重不负责任的行为与就诊人死亡或者身体严重受损的结果之间有刑法上的因果关系。原审被告人乔山清的行为是否构成犯罪关键是看其在施行麻醉手术中有无违反规章制度和诊疗护理常规的行为，该行为与造成被害人靖新荣死亡有无直接的因果关系。似乎该案二审法院认为，刑法上的因果关系是指直接因果关系。

因此，有必要就医疗事故罪因果关系的相当性进行研究。陈忠林教授所提“常识、常理和常情”即“三常”理论从经验上来解读因果关系的“相当性”，但就医疗事故罪案件中，往往涉及原发病和医疗行为的原因力大小判断，加上医学本身的复杂性和局限性，相当性认定更为困难。实践中，可以尝试，在“三常”理论的基础上总结“三常”的具体情形，以更好地统一相当性认定标准。但就原因力而言，51%以上的原因力作为相当性成立的判断标准应当取得共识，否则，可能导致对以患者自身疾病为主要原因合并医疗过失行为为次要或轻微因素的医疗损害案件定性为医疗事故罪。