医疗患者自我决定权的体现：如何获取患者同意

知情同意（Informed Consent）原则是医疗技术与人类权利意识发展相互作用的产物，其大致经历了以医生为中心的家长式医疗到以患者为核心的告知同意原则建立的发展阶段，反映了医患关系中以医生为中心到以患者为中心的演变。

医疗行业诞生之日起，由于医疗行为的专业性导致医生在诊疗关系中占有绝对主导地位，医患关系从而以医生为主导，故称为家长式医患关系。此种关系主张医生如同病患的家长一样，对病患的诊疗具有决定权，而病患对于医生的行为只有服从。医生对于医疗信息应当予以保密且不泄露给包括患者在内的任何人。以被医生奉为圣典的《希波克拉底誓言》（Hippocratic Oath）为例，其宣称“在治病过程中，凡我所见所闻，不论与行医业务有否直接关系，凡我认为需要保密的事项坚决不予泄露”。^[2]其所反映的正是以医生为主导、赋予医生家长式的对待病患权利与义务的医患关系。此种模式认为，医疗的专业性决定了医生的主导性，在诊疗活动中，医生无需告知患者与诊疗有关的事项，即便是告知患者，医学的专业亦将导致患者无法理解专业性极强的医疗行为。并且，该模式先验地认为医生必然以患者利益为中心来实施相关医疗行为，所以医生实施医疗行为无需考虑患者是否知情、是否同意以及患者本身的感受。显然，“家长式”模式假定医生都是以病患的最大利益为出发点来实施诊疗行为的，故病患自身的感受乃至人格尊严均无需考虑。然而，随着二战中大量开展的人体试验以及包括病患在内的人类自身权利意识的觉醒，“家长式”模式受到挑战并逐渐衰亡。在二战中，纳粹医生由于开展大量的人体试验而受到国际法庭审判。作为纽伦堡军事法庭决议的一部分的《纽伦堡法典》首次确认，对于人体试验而言，“受试者的自愿同意绝对必要，不受任何势力的干涉、欺瞒、蒙蔽、挟持或者哄骗”，此即告知同意原则的原型。随后，《纽伦堡法典》所确立的医学伦理原则与法律观点为1964年第十三届世界医学会通过的《赫尔辛基宣言》所接受，成为人体试验的指导方针，这是人体试验领域中的告知同意原则的确立。

20世纪50年代，人权运动席卷欧美，人权运动的发展导致国民权利意识高涨并且深入人心，在医疗领域内，病人对于自我权利的认识使得医患关系的中心开始转向患者一方，“家长式”医疗模式开始瓦解，病人自我决定权开始受到重视。告知同意法则是英美法系的产物，在英语语言文献中，涉及告知同意的首次记载可追溯到1767年的英国Slater案，在该案中，法院认为，在实施手术前取得患者同意是“外科医生之惯例和法则”。^[3]在美国，Salgo案件对于知情同意原则的建立具有里程碑式的意义。案中患者为一名叫作Salgo的50多岁男性，因医生怀疑其腹部主动脉阻塞从而建议患者使用主动脉造影术（Transthoracic Aortogra Phy）以确定阻塞位置，结果造成该患者下肢完全瘫痪。尽管这种检查在当时、当地并没有作为一项常规检查而得到普遍运用，且风险较小，但患者质疑医生未将风险告知于他，要求其承担相应责任。美国加州上诉法院Bray法官认为医师必须将患者的利益放在首位，并在判决中首次确立了“知情同意”这一表述。^[4]随后，1972年11月17日美国医院协会发表全美国最有名的《病人权利法案》，将知情同意原则典章化；1990年10月，美国《患者自我决定权法》经立法机关通过，于1991年12月施行。该法将患者对于医疗行为的知情同意与拒绝的权利作为其中一项重要内容。至此，知情同意原则得到立法的正式确认。^[5](www.xing528.com)

上述对告知同意原则的基本梳理表明，告知同意原则的确立过程大致经历了两个阶段，即以医生为核心的家长式医患关系阶段和以患者为核心的医患关系阶段。在以医生为核心的阶段中，医生被赋予家长式的地位，对患者如何诊治具有决定权，患者对于针对自我的医疗行为并无决定权，居于被动和辅助地位，因此，医生对于患者的诊疗行为不需要告知，更不需要获得患者同意，医生被当然视为以患者为中心并代为患者决定所有诊疗事项。在知情同意原则确立之前，医生对于医疗信息的隐瞒几乎成为习惯，且常以维护患者的福祉和利益为挡箭牌。医生对医疗相关信息的知而不报是深深植根于医学界古老的《希波克拉底誓言》的，根深蒂固且极具惯性。^[6]然而，随着患者的权利不断受到重视，家长式医患关系模式受到挑战并最终崩溃，以患者为核心的医患模式随即登场。在以患者为核心的阶段中，患者居于主导和主动地位，对针对自我的医疗行为具有决定权，而医生则居于辅助性地位。医生应当对施于患者的诊疗行为进行详细的说明，并取得患者同意后方能实施。因此，“告知—同意”实质上是患者核心地位的一种体现，其落脚点和核心在于“同意”而非“告知”。

从以医生为核心的医患关系转变为以患者为核心的医患关系对于告知同意原则的建立具有决定性意义。两个不同阶段的转变实质上就是从“医生决定”到“患者决定”的转变。因此，告知同意原则确立背后矗立的“患者决定”——患者决定权——从本质上而言，告知同意原则是患者自我决定权的表征。“患者决定”与“医生决定”相对，核心要义是指患者对于施之于自我身体的医疗行为具有决定权，即决定是否实施和采用何种方式实施的权利。而医生则应当“告知”患者各种医疗行为的长处与弊端以及所具有的风险，以便患者综合考量后予以“同意”。从“医生决定”到“医生告知”和“患者同意”，医疗行为的实施决定由“医生”转变为“患者”，“同意”即是患者决定权的体现。