患者的知情权与医生的解释责任：探讨知情同意原则

作为患者自我决定权的表现，知情同意原则首先承认了患者的知情权。“知情”以医生的充分说明为前提，充分说明是医生的义务，知晓医生说明的具体内容则是患者的权利。

1．医生的说明

根据知情同意原则的要求，医生应该积极主动地向患者进行充分的说明。

（1）说明的主体

关于说明的主体，我国的法律和行政规章的规定并不统一。《中华人民共和国执业医师法》第26 条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情”；《中华人民共和国侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”；《医疗事故处理条例》第11条则规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医护人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”。在理论上，有学者认为，“说明义务也应当由直接负责治疗的医师履行”。^[25]

尽管“医师”“医务人员”和“医疗机构及其医护人员”这些用语的含义不同，却不表明我国的法律和行政法规、规章关于说明主体的规定存在冲突，因为使用不同用语的法律和行政法规、规章具有不同的规范目的。《中华人民共和国执业医师法》以规范医师的行为为目的，当然要把“医师”规定为说明的主体；《中华人民共和国侵权责任法》以规范侵权行为为目的，就需要把具体实施医疗侵权行为的“医务人员”规定为说明的主体；《医疗事故处理条例》以规范医疗事故的处理为目的，就需要把对医疗事故的发生和赔偿负有责任的“医疗机构及其医护人员”规定为说明的主体。但是，就知情同意原则所涉及的问题领域而言，向患者说明的主体既可能是“医疗机构”，也可能是“医护人员”，但不限于“医师”。“医疗机构”应当用文字或者电子仪器，向患者说明自己的性质、医疗范围、医护人员的情况以及收费标准等一般情况，“医师”和“护士”等“医护人员”应当向患者说明自己所负责的与患者相关的工作内容。^[26]

（2）说明的内容

医生说明的内容，主要是对患者作出决定具有决定性影响的信息。^[27]从刑事责任的角度而言，医生应当告知患者所有可能给患者造成物质损害和精神损害的信息。

在患者就诊时，医生应当分阶段地进行与患者的决定事项相适应的说明。具体而言，第一，在患者访问医生之后、决定接受诊断之前，医生应当向患者说明：①医院的基本情况（例如，医院等级、业务领域、科室设置、专科水平、人员结构、仪器质量、保密措施、医疗环境等），②担当诊断的具体医生的身份和职业状态，③将要采取的诊断措施及其后果；第二，在患者接受诊断之后，决定接受治疗之前，医生应当向患者说明，④医生对患者病情诊断的结论，⑤患者不治疗疾病的后果，⑥医生将要采取的治疗措施和相应的治疗效果，⑦治疗可能需要的时间，⑧患者所承担的风险（例如，治疗措施成功的几率、并发症、副作用、治疗范围扩大的可能性、患者疾病的自然转归以及心理创伤等），⑨治疗是否会被医方作为一次教学或者科研实验，⑩可供选择的替代治疗方案及其优劣，⑪患者会受到的纪律约束（对医疗行为的配合、对医院规定的遵守、对医院设施的合理使用等），⑫患者所承受的经济负担（包括一切医疗费用，特别是可能加重患者经济负担的费用支付，例如，外国药品和材料的高额费用），⑬患者中途取消治疗的权利，⑭患者转医或者转诊的条件；第三，在医生完成治疗之后、患者解除治疗关系之前，医生应当向患者说明：⑮患者所享有的其他权利（例如，取出的结石等患者附属物的处理、查阅病历、化验单等各种与其治疗有关的资料的权利等），⑯患者治疗后的注意事项（例如，患者自己用药知识、自己护理知识、禁忌事项、康复建议、复查时间、病历档案的保存时间等）。

知情同意原则并不要求医生向患者说明所有的医疗信息，对患者作出决定不具有决定性影响的信息，不是医生说明的内容。具体而言：①属于一般医学常识并且没有危险的事情，例如，注射会产生轻微疼痛等，不需医生事先说明；②在反复治疗时，原则上不需要医生向患者说明患者曾经同意的内容，但是，反复治疗本身会因为多次累积而发生新的治疗效果时，医生应当告知患者实情，例如，胸腔积液患者住院期间多次穿刺抽液的，医生应当告知患者每次穿刺抽液后的不同效果；③基于对医生医术的完全信赖，患者自愿放弃接受医生说明的，医生可以不说明医疗的具体内容。(www.xing528.com)

有学者认为，如果医生的说明可能给患者招致不良影响，就无需医生说明。^[28]但是，这种看法值得商榷。尽管根据《中华人民共和国执业医师法》第26 条和《医疗事故处理条例》第11条的规定，医生在向患者说明时，“应注意避免对患者产生不利后果”，但是，关于这些规定的含义，应该进行符合知情同意原则的解释，也就是说，在解释论上，“应注意避免对患者产生不利后果”是指说明的时间、方式、对象等应当合适，例如，医生不能在手术进行过程中向患者说明手术的严重性，在向患者说明时不能使用恐吓性语言，也不能向未成年人进行超出其心理承受能力的说明，然而，不能把“说明时应注意避免对患者产生不利后果”解释为“说明可能给患者招致不良影响时就无需医生说明”。即使在患者得了绝症的时候，医疗机构也有必要在适当的时候以适当的方式告知患者，只有这样，才能够体现对人的尊严与自由的彻底尊重。^[29]

（3）说明的形式

医生的说明是为了帮助患者知晓实情，以便患者作出符合自己意愿的决定。因此，需要医生以浅显易懂的语言说明医疗的专业内容，不能以患者不能理解的专业术语向患者进行说明；医生应该根据情形，采取口头或者书面方式向患者进行说明，在患者表示还需咨询他人才能作出决定时，医生应当进行书面的说明。

（4）说明的标准

关于采用何种标准来判明医生已经履行了说明义务，理论上存在“具体的患者标准说”“合理的患者标准说”“合理的医生标准说”和“双重标准说（折中说）”的争论。^[30]具体的患者标准说认为，医生应该根据各个患者的具体情况，充分考虑具体患者的教育程度、职业、年龄、特别情形等因素，来决定自己说明的内容和方式；合理的患者标准说认为，医生应该根据理性的一般人面临具体患者的情境时所希望知晓的情况，不考虑患者决定的个体性差异，来决定自己说明的内容和方式；合理的医生标准说认为，具体的医生应该根据一个理性的医生在面临具体患者的情境时会作出的说明，来决定自己说明的内容和方式；双重标准说（折中说）认为，具体的医生应当以合理的患者为标准划定自己说明的大致范围，同时顾及具体患者的情况，来决定自己说明的内容和方式。

我国有学者认为：“在立法或医疗实践中，判定医生履行告知义务之标准，宜采‘折中标准’，即以英美判例法上的‘合理患者标准’为基本标准，结合‘具体患者标准’”。^[31]“从保护患者自主决定权的角度出发，以患者为中心的折中标准将医疗风险和治疗措施交由患者自己选择决定，对患者而言更为有利。”^[32]

笔者认为，应该根据合理的医生标准说，来判定医生是否履行了说明义务。“说明的标准”问题，解决的是医生应否承担责任的问题，医生履行了说明义务，就无需承担责任。这种说明义务是作为义务的一部分，法院应该根据一种客观的标准来判断医生对说明义务的履行情况。如果担当具体治疗活动的医生在向患者说明时，说明了一个理性的医生在面临具体患者的情境时应说明的内容，那么，该具体医生就履行了其他理性的医生所应履行的说明义务，就无需承担因未履行说明义务所必须承担的责任。

2．患者的知晓

虽然患者的知晓与医生的说明具有紧密联系，只有医生进行了充分的说明，患者才可能知晓为作出决定所必需的信息，但是，医生的说明并不等于患者的知晓。对具体的患者而言，即使医生履行了说明义务，患者也可能没有完全理解医生所说明的内容，在这种情况下，为了保证患者能够作出正确的决定，就需要设立一种能够保障患者知晓医生说明内容的程序，即医生与患者之间的问答程序：在医生向患者进行了充分说明之后，医生需要询问患者是否完全理解了自己所说明的内容，并回答患者提出的相关问题。