患者自我决定权的制约原理详解

正如日本医事刑法权威甲斐克则教授所指出的那样，自我决定权是重要的，但不是万能的。在医疗现场，如果一切都要按照患者的意思来决定，只会使医疗专家丧失存在的意义。行使自我决定的前提是自律，只要是人就没有绝对的自律，而只有相对的自律。在相对的自律中尽可能地尊重自我决定，这才是妥当的态度。问题的关键在于，自我决定权所能发挥作用的空间应该限定在多大范围。^[24]笔者将患者自我决定权的制约原理归纳为以下三点。

1．自我决定主体的制约

行使自我决定权的主体，仅限于具有正常判断能力、能够作出意思表示的人。在此意义上，而对因年幼、精神障碍、丧失意识等原因不具备同意能力的人实施的治疗行为，针对上述主体实施的药品临床试验，为捐献而进行的抽血、骨髓抽取等非治疗的医疗行为，对丧失意识的终末期患者停止延命治疗，对重度障碍新生儿停止治疗和水分、营养补给，生前未作出过反对表示的脑死亡者的器官捐献等等，都不是依靠自我决定原理所能解决的。而是依据家属代为同意、患者推定的意思等其他理论构成实现的。

2．医疗家长式作风的制约(www.xing528.com)

对具有判断能力的成年人所作的决定，国家有时却要强行介入，其理由就在于医疗的专业性。医疗涉及高度专业性的内容，需要医师作为专家权威性的判断，在尊重患者自我决定权的同时，在某些情况下也不得不交由医疗专家去裁量。例如，在决定对患者停止延命治疗时，患者是否处于“死亡无可避免的末期状态”，必须依靠医师从纯医学的角度判断，认定治疗已经没有实际意义了，而不能仅凭患者或家属的要求就停止治疗。再如，医师对治疗方法的选择、药品的使用既具有裁量权利，又负有裁量义务，有义务根据自己的专业知识与经验为患者选择最适合的治疗方案，这也正是医师这一专门职业存在的意义所在。因此当患者坚持要求实施成功率极低、形同自杀的医疗处置时，当患者的法定代理人、家属行使代为同意权，作出明显不利于患者的决定时，医师可以不必受此拘束。

3．医疗正当程序的制约

医疗正当程序的意义在于，通过一定的程序设计，确保患者在行使自我决定过程中的主体地位，使本人有可能作出真正有利于自己利益的自我决定。例如，承认安乐死一定条件下的合法化的国家和地区，基本都是以全体居民投票的方式通过安乐死法案，经历了一个广泛讨论达成社会性合意的过程。在实施程序上，又规定需要由两名以上独立的医师确认患者要求终结生命的意愿的自发性和深思熟虑性，确认患者确实属于恢复无望并伴随难以忍受的痛苦，确认患者对自己的现状和预后有着清楚的认识，和患者一起达成没有其他合理的解决方案的确信。而且，在经过一名医师的审查后申请另一名医师审查前，还规定必须间隔一定的期间，给患者留出重新考虑的时间。在人体实验领域，许多国家的法律都规定，实施人体实验的医疗机构应当设置独立于医院和制药企业的伦理委员会，对实验的风险利益进行衡量，对实验的危险性进行评估，对被实验者同意的有效性进行确认。同时为被实验者设立专门的保险，对实验可能产生的潜在损害及相关治疗费用予以全额补偿。通过上述程序，可以在很大程度上保证被实验者意思的真实性，防止实验组织者以高额的金钱报酬引诱人参与危险的人体实验。