选择性缄默症干预研究：有效方法和策略

目前，学者对选择性缄默症进行干预，主要方法有游戏疗法、行为疗法、药物疗法和综合疗法等。

1.游戏疗法

通过游戏治疗对选择性缄默症幼儿进行干预受到一些研究者的提倡。比如，Barlow，Strother and Landreth（1986）指出：游戏治疗已被显示为处理选择性缄默症幼童的有效治疗方式。Lessen Katz（1988），Holmbeck and Lavigne（1992）指出：利用游戏治疗以及自我示范法，是对选择性缄默症幼童的最佳治疗方法，而团体治疗也相当有效，特别是采取非正式的交谈方式来培养其信心（引自王淑娟，1999）。刘馄辉（1996）认为，游戏治疗被认为是最适合选择性缄默症的心理治疗方法，因为即使不说话也可以玩游戏；不交谈也可以形成与治疗者之间的关系，倘若舍弃游戏治疗，则找不到更适当的治疗方法（陈慧娟，2000；刘育林，2003）。

美国《Looksmart》杂志（2001）也提出：选择性缄默症幼儿是极富挑战性的个案，建议在医疗中采取针对选择性缄默症幼儿可用游戏治疗与行为治疗的方式。在游戏干预方式上，参与干预的主要有治疗者、家庭内的兄弟姐妹及玩具等。Kelvin and Fundudis（1981）以9个月、36次游戏（包括手足游戏治疗及个别游戏治疗），帮助5岁的艾米，其主动说话及参与性、尿床的情况有所减少。艾米的案例，显示游戏治疗是干预治疗选择性缄默幼儿的有效方法。Weininger（1987）详细描述了对两个一年级女童进行个人游戏干预治疗的情况。梁培勇（1997）借助三个布偶，和患者以游戏的方式进行互动，互动的内容尽量以患者在生活中发生过的经历为主，对其缄默行为有帮助。在游戏干预场所上，也有研究者（庄尤姿，2003）针对选择性缄默症儿童，以成立“游戏咨询室”的方式，帮助患者解决在学校中能说话，并与同伴相处的社交技巧。再经由“亲子游戏治疗”课程，辅助家长在家也能配合，陪孩子一起学习成长。经过10次的辅导，患者出现与同学说话互动的行为（王翠兰，2004）。游戏疗法是心理动力学干预方法的一种。心理动力学认为，由于延迟的悲伤、与他人关系对立或在陌生情境下的焦虑等因素导致了儿童内心的冲突。游戏治疗为儿童提供了表达内心冲突的方式。在游戏中，选择性缄默症幼儿能够感受到一个安全的氛围，并且没有必须要说话的压力，不用害怕用说话的方式与人互动，因而其焦虑情绪得以缓解，缄默行为得到改变。但这些研究均没有实验控制，对于结果又缺乏系统评估方法，也不清楚儿童行为的改变中，是否排除了成熟等额外因素的影响。

2.行为疗法

行为疗法通常是运用各种强化策略增强儿童的说话行为，从而使原有的缄默症减少直至完全消除。主要包括：自我仿效（self—modeling）、秘密促动法（a mystery motivator）、刺激渐消法（stimulus fading）、偶联管理（contingency management）以及反应激发法（response initiation）等。自我仿效法，是让患儿在以自口缄默的场景中观看制作好的录像片，片中的儿童自己能流利自如地交谈。研究者期待儿童能适应在这些场合听到他自己说话，并开始相信他有能力这么做。Kehleet al（1990，1998）利用这一方法取得了积极的效果，患儿能与同伴交流，7～10个月后的追踪研究表明效果依然存在。但是，也有报告称有的患儿在听到类似的录像片时增加了说的压力。秘密促动法，是治疗师故意设计一种看似很秘密的奖励来增加强化的预期或主观效价，通过此种特殊的强化使患儿的缄默症状得到矫正。刺激渐消法，指通过逐步降低刺激强度来消除患儿的缄默症状。例如，在治疗过程中，先让患儿与以前在校外和他说过话的儿童一起交谈，然后逐渐扩大同伴交流范围。Masten et a1.（1996）和Watson ＆ Kramer（1992）都报告了利用刺激渐消法的成功范例，他们声称患儿能够在多种情境下与人交流，而且语言交流的数量也增加了。有人认为将以上三种方法合在一起使用，并辅助使用抗抑郁的药物疗效较好。偶联管理也是有效的行为疗法之一，它是指对患儿讲话的行为予以奖赏，而对其缄默行为不给予任何强化。Calhoum等人以八名患儿作被试，让他们的老师和同伴只对患儿的讲话行为进行奖赏，结果表明，与没有接受治疗的患儿相比，被试的缄默症状有明显好转，出现了更多的讲话行为。此外，有效的行为疗法还包括反应激发法，它是指有意识地告诉患儿在某种场合他必须讲话，从而强制促发他的讲话行为。如治疗师让患儿一整天独自呆着，在离开治疗室回家前，要求患儿对他说出一个词（如：是，不是，谢谢），当儿童讲话后给予奖赏并允许他回家。

3.药物疗法

药物疗法在临床上得到尝试。Black和Uhde（1994）对12名患儿进行12周的治疗，结果表明，6名按时服用氟西汀的患儿其缄默症状有所改善。Dummit，Kleinetal.（1996）使用氟西汀治疗21名患儿，其中16名焦虑症状缓解，公共场合的言语交流有所增加。有人认为，这些药物仅适用于焦虑患者，并不适合所有选择性缄默症幼儿，而且这些药物的副作用和长期疗效还待进一步研究。(www.xing528.com)

4.综合疗法

综合疗法是将患儿的父母、老师和治疗师三者的干预治疗结合起来进行的有针对性的治疗。其主要目的是减轻患儿说话时的焦虑。一般采用以下五种鼓励方式：

（1）不要过分地强迫患儿说话，让他有一定的言语自由；

（2）让患儿和其他同伴集中在大小适宜的教室里；

（3）注意患儿口头表达的同时观察他的非言语动作；

（4）鼓励患儿大胆与同学交往并建立友谊；

（5）采取认知行为干预措施，如放松练习、系统脱敏疗法等。例如，教师将患儿与善于给他人帮助的学生分在一个小组并鼓励他们开展有利于锻炼社交技能的各种活动。活动中允许患儿使用非言语的交流方式（如借助符号、手势和卡片等），但不给予强化。教师还可以将行为塑造的方法应用到学校日常活动中，在开始治疗时只要患儿能小声说话或仅仅耳语就及时地给他奖励（如糖果、微笑和表扬等），然后逐步提高要求直到儿童用正常大小的声音讲话时才给他奖品。此外，教师还可采用谈话疗法，这需要教师有一定的技巧。