全球慢性疾病费用占总支出的23%：中国医疗服务需转型

一、 重视健康管理和疾病预防,减少疾病风险可能

世界卫生组织(WHO)对影响健康的因素做过如下总结,健康＝60％生活方式＋15％遗传因素＋17％社会环境因素＋8％医疗因素。可见,导致疾病的最主要原因实际不在疾病本身,而在人们的生活方式、习惯以及社会环境等。显然,及时调整和改变这些生活方式、习惯,则可在很大程度上使城乡居民免于罹患这些疾病。实际上,这种不治已病治未病的思想,两千多年前的《黄帝内经》早有论述。中华人民共和国成立后,因受缺医少药、卫生条件差等因素的影响,国家在很长一段时间内坚持“预防为主”的卫生工作方针,对减少疾病特别是传染病的发生发挥了重要作用。然而当前,受经济发展水平提高、社会环境改变等因素的影响,人们大多忽视了“治未病”和健康管理的重要性。加之现阶段的城乡居民医保制度只具备提供基本医疗保障的能力,提高城乡居民疾病预防和自我保健意识应更多借助其他途径开展,具体来说:第一,医保及卫健行政部门应积极引导百姓增强健康管理意识,鼓励全民科学健身,预防疾病发生,提高生命质量;第二,可将适宜的健康管理费用和中医药诊疗费用纳入医保结算范围,这样不仅可以减少医保基金的支出,还能达到提高基金使用效率的目的;第三,加强国家政策的顶层设计,借助第三方力量建立区域性的疾病预警、监测及诊疗体系,不仅可以为区域内城乡居民的健康管理、疾病筛查和信息搜集等提供技术上的支持和帮助,还可以为国家从疾病控制角度进行管理和研究提供便捷,间接降低城乡居民医保基金的运行风险。

二、 推行积极老龄化理念,提高老年人生活质量

人均预期寿命的不断延长和生育率的显著下降导致全球范围的人口快速老龄化。与年龄相关的慢性病的不断增加不仅给公卫领域带来挑战,大量相关费用的支出也给医疗资源配置和医保基金支出造成很大压力,我国亦是如此。WHO数据显示,全球60岁及以上人口的疾病花费占到总费用支出的约23％,且主要为慢性疾病。因此,为提高老年人的生活质量和健康水平,WHO于20世纪90年代提出“积极老龄化”理念,旨在使所有人在年老后都能提高生活质量和延长健康预期寿命。并且,这一理念中的“积极”,不仅指能使老年人保持生理健康和参与劳动的能力,还包括对社会、经济、文化等事务的持续参与能力,让退休甚至体弱、残疾的老年人仍然可以为社会和国家做出积极贡献。

对此,WHO已给出一些建议,如通过政策调整,鼓励和允许在尊重老年人意愿的情况下获得相对公平的就业机会和取得合理的报酬;通过建立有效的疾病预防机制,支持老年人进行自我保健,包括个体之间的相互支持、咨询和建议等;通过建立长期照护体系,保证老年人可以获得及时有效的医疗和护理服务;通过培训慢性病的健康管理人员,创建关爱老年人的环境,重视老年人群的需求等。另外,针对老年人群疾病的特殊性,鼓励实施满足老年人多层次医疗服务需求的整合型医疗卫生服务体系,整合包括疾病预防、治疗、临终关怀及健康促进等在内的各种医疗卫生服务,为老年人提供一体化、一站式、全周期、全流程的高效卫生服务和覆盖全方位全生命周期的健康服务。这不仅可以有效满足老年人群的医疗服务需求和提高医疗资源的利用效率,从长期看,还有利于建立医疗服务体系与医保支付之间的动态协调机制。

三、 规范商保发展,建立多层次医疗保障体系 

基本医疗保险制度的建立为解决百姓看病就医问题提供了基本的医疗保障。但随着国民预期寿命的延长和健康水平的提高,尤其是压抑多年的健康需求得到逐步释放,城乡居民对医疗服务需求的数量和质量均在不断提高。然而,受城乡居民医保基金规模的限制,城乡居民可以获得的保障还有限,因病致贫、返贫的风险依旧很大。因此,为提高城乡医保的保障水平,很多统筹地区做出尝试和探索,如江苏太仓2011年通过实行商保再保险项目,向职工和居民提供相同水平的二次补偿,上不封顶。再如江苏江阴,2001年新农合制度实施起,即通过个人、集体和财政三方缴费的方式向商保购买额外的大病保障,减轻农村居民的疾病经济负担。受其影响,2012年时,我国建立城乡居民大病保险制度并引入商保经办,对减轻城乡居民的大病疾病经济负担起到了很好的作用。可见,发展商业保险成为拓展基本医保功能和从整体提高服务效能的一种有效途径。(www.xing528.com)

但是,这种引入商保经办的尝试,对商保资源的利用还不充分,对商保优势的发挥也不明显。如前所述,城乡居民医保应主要发挥保基本的作用,商业保险则应实现与其的“错位发展”,弥补基本医保的不足,满足多层次的医疗保障需求。特别是,在多层次医疗保障体系建设中,要充分发挥商保公司在专业人才、管理经验、服务项目等方面的优势,对医保经办形成良好补充,以全面提高医保管理的效率和质量。此外,还可借助医保行政部门的主体优势,代表参保人员与商保公司进行谈判购买健康体检、康复理疗等项目。商保公司也应该结合基本医保的发展情况,设计出更符合参保人员需求的产品,更好地满足城乡居民超出基本医保目录范围的医疗需求。

四、 促进社会办医,加快发展健康服务新业态

2016年,中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》,并以专门章节指出要加快发展健康产业。然而,当前我国医疗服务的提供仍主要是公立主导、行政化管理。这种单纯依靠政府的医疗服务提供模式,不仅难以提升医疗机构的服务水平,还会增加政府的财政负担。促进社会办医,加快健康服务产业发展,成为提升医保管理效能的一个新途径。具体来说:

第一,促进社会办医,为民营医疗机构发展营造公平环境。推动社会力量办医,促进民营医疗机构的发展,有利于形成各类基层医疗机构公平竞争的医疗服务市场。以青岛为例,该地区89％的社区医疗机构都是民营机构,长期以来,民营的社区医疗机构不仅承载着对门诊大病患者的服务,还有效提供门诊统筹、长期护理保险等服务,显著提高了青岛市基层医疗机构的服务能力,也使青岛市在基层就医的群体迅速扩大,2017年时青岛市在基层就诊的人次占全市医疗机构门诊就诊人次的70％,且超过60％的高血压和糖尿病患者选择定点在基层医疗机构进行就医。可见,在三医联动背景下,医保应积极作为,通过支付引导处方外流,为推进慢性病患者的就医下沉创造良好环境。

第二,发展健康服务产业,委托第三方平台进行管理。基于前述可见,当前我国慢性病防控形势严峻,且尚未形成全方位、立体化的慢性病防治格局,当前防治工作还主要依托医疗卫生系统。随着健康服务需求的变化,健康服务产业蓬勃发展,新技术、新模式和新业态不断涌现,引入第三方,委托平台机构进行慢性病管理成为加快基层医疗服务体系建设的一项重要举措,也是在医疗服务市场引入市场竞争和提高基金支付效率的一个重要方面。实践中,已有多个地区在基层医疗服务体系的建设中和慢性病医疗服务提供过程中与第三方合作或者依托第三方平台开展服务,并形成多种值得探讨的管理模式,如安徽芜湖于2015年11月与万户良方合作开展的慢病PBM(药品福利管理模式)管理模式,再如2016年中国医师协会与国家代谢性疾病临床医学研究中心,在全国范围内试点建设一批国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)。