提高城乡居民医保基金可持续性的具体方案

一、 城乡居民医保基金筹集与支付的优化

(一) 调整筹资责任,建立科学的筹资机制

我国城乡居民医保基金主要来自参保人员个人缴费和财政补助两部分。城乡居民医保虽从管理和经办等多个方面对原本独立的城镇居民医保和新农合进行了整合,但在筹资方式上并未做根本性的变革。在筹资标准的设置上,虽然国发〔2016〕3号文件提出“筹资就低不就高”,但对具体筹资标准如何并未做明确说明和具体要求。从各地区的经办实际看,为保证城乡居民医保整合的顺利推进,一般都是通过增加财政补助的方式拉齐城镇居民医保和新农合的筹资水平。但由前文关于城乡居民医保财务可持续性的测算可知,当前的城乡居民医保基金并不具备应对短、中期风险的能力,如果预测期内想一直通过财政补助补齐城乡之间的筹资短板,无疑会增加财政的支出压力。

稳健的筹资来源是制度可持续、财务可持续的根本。从长期看,城乡居民医保筹资应做好以下两方面工作:一是明确城乡居民个人在筹资中应承担的义务和责任,增强责任意识;二是建立科学的筹资机制,改变当前的这种定额的、全凭主观决定的城乡居民医保筹资机制,通过设置科学的、动态的筹资费率形成类似城镇职工医保的缴费机制,也可为进一步实现二者的统一奠定基础。

1. 调整筹资责任,强化城乡居民个人的缴费义务

城乡居民医保制度作为现阶段我国社会医疗保险制度的一个重要组成部分,相较城镇职工医保,财政承担了大部分缴费责任,福利性更强。这种缴费方式,在新农合制度和城镇居民医保制度建立初期,确实很好地调动了参保人员的积极性,也切实发挥了减轻城乡居民疾病经济负担的作用。然而,伴随人口老龄化程度加深和城乡居民健康需求水平的提高,医疗费用快速增长给基金运行和财政负担都造成了很大的负担。加之近年我国经济的常态化发展,以及财政收入的低速增长,均增加了城乡居民医保财务不可持续的风险。从长远看,势必要对当前的筹资结构进行调整,逐步减少财政补助在筹资中的比重,增加个人缴费和提高城乡居民对自身医疗保障的责任意识。

同时,还可借助城乡居民医保整合这一契机,将城乡居民医保由原来的自愿参保明确为强制参保。实施强制参保缴费,不仅可以降低城乡居民医保筹资的不确定性,增加筹资的准确性、稳定性和公平性,也符合社会医疗保险的基本性质。此外,在实行强制缴费后,还可将原来的按照家庭为单位进行缴费的模式转变为按照参保对象户籍进行缴费的模式,使身份证号成为系统记录的唯一标识,这也有利于破除长期存在的重复参保难题,杜绝欺诈骗保行为的发生。

2. 建立科学的筹资机制,稳定筹资来源

从各地区城乡居民医保整合的实际看,整合前的城镇居民医保和新农合两项制度在筹资标准的设置上是有一定差距的,特别是在城乡经济发展水平差距较大的地区。因此,城乡居民医保整合过程中,各统筹地区积极探索新的筹资模式,既有借助财政力量强制拉平城镇居民医保和新农合筹资标准的,也有通过分档设置由逐步实现向统一过渡的,进而形成了前述的“一制一档”“一制多档”等模式。这种筹资模式,实际借鉴的是商保公司的投保模式,“多投多保,少投少保”,城乡居民可以按照自己的情况进行选择。待经济发展到一定水平后,再逐步实现所有参保人员缴费水平和补偿水平的统一,成为现阶段城乡居民医保整合的一种有益过渡。但须注意的是,筹资模式虽可结合实际做一些调整,但制度框架应是唯一和统一的。另外,筹资标准分档设置应至少实现在省级层面的统一。

另外,在调整筹资模式的同时,还应同步调整筹资方式。由于当前城乡居民医保筹资采取的是根据主管部门主观判断确定定额筹资标准,显然这一方式不符合制度可持续发展的实际需要,应抓住制度整合的关键契机,运用社会医疗保险精算方法,建立科学的、动态的筹资费率调整机制。筹资费率的具体确定,应充分考虑人口结构、经济发展水平、财政收入、医疗费用及通货膨胀率等多种因素,根据实际动态调整。而且,这种调整还可为最终实现“三保合一”奠定基础。

(二) 统一待遇内容和水平,提高保障公平性

公平性是我国基本医疗保险制度在建立和发展过程中始终坚持的原则。除了前面提到的筹资公平外,还应体现在待遇享受上,这也是使参保人员感受最明显的地方。也就是说,在基金收支平衡、财政能够负担的情况下,尽量使城乡居民医保的参保者在待遇享受的内容上和水平上实现公平。根据国发〔2016〕3号文件还可知,整合后的城乡居民医保制度还要坚持“目录就宽不就窄,待遇就高不就低”的管理原则。可见,简单的目录合并和待遇整合不是城乡居民医保整合的最终目的,实现城乡居民医保在待遇内容上和水平上的公平才是初衷。

从长远看,应逐步完善城乡居民医保制度的顶层设计,缩小城镇居民与农村居民在享受医疗保障待遇方面的差距,包含门诊、住院,以及起付线、补偿比和封顶线等多个方面。在基金允许范围内,基于科学的精算分析,继续提高城乡居民医保的保障水平,尤其要缩小政策补偿比与实际补偿比之间的差距,切实减轻城乡居民的疾病经济负担,满足城乡居民对基本医疗服务的需求,进一步提高城乡居民之间的保障公平性,朝向更高水平的政策统一努力。

(三) 优化支付方式,加快建立科学的分级诊疗制度

伴随城乡居民医保整合进程的推进,城乡居民医保基金的筹集水平和支出水平也在不断提高。支出的城乡居民医保基金,虽主要用于满足城乡居民日益提高的健康需求,但还有一部分因为各种原因,比如不合理增长,成为资源浪费,降低了资源的供给效率。所以,在城乡居民医保基金筹资增长有限的情况下,应努力提高基金的配置和使用效率。一个重要举措就是借助支付方式改革手段,开展以总额预付制为基础,按病种、服务项目、床位等多种方式相结合的复合式付费办法。科学的医保支付方式,不仅能在医疗机构之间形成竞争,形成多劳多得、少劳少得的竞争氛围,还能改变医疗机构内部的激励机制,将诱导消费的激励转变成成本控制的激励,以降低医疗费用和减少无效支出。

与此同时,加快引导形成合理的分级诊疗制度。公立医院和基层医疗机构作为分级诊疗的核心力量,应始终坚持医疗服务的公益性特征。完善补偿机制,通过支付方式改革、增加财政投入、调整劳务价格等方式引导大医院舍得“放”符合转诊条件的患者到基层。特别要严控公立医院数量和规模,特别是举债建设,防止大医院不断虹吸基层和县域的患者资源。对基层医疗机构来说,则要抓紧建立能够吸引医务工作者留下的激励机制,鼓励发展全科医生,推进医养护一体的家庭医生签约服务,通过增进签约对象的依从性和获得感,将患者留在基层。此外,还要加快智慧医疗信息平台建设和民营医疗机构发展,帮助患者在不同级别医疗机构、不同类型医疗机构之间顺利转诊,通过市场竞争提高医疗服务质量和效率。

二、 城乡居民医保基金经办与管理的优化

(一) 提高统筹层次,增强基金抗风险能力(www.xing528.com)

增强基金的抗风险能力是提高统筹层次的重要目的。2009年国家推进新医改,即提出基本医保要普遍推进地市级统筹。2011年《社会保险法》颁布,提出基本医保要逐步实行省级统筹。国发〔2016〕3号文件进一步明确指出,城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹,各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等关键内容稳步推进市(地)级统筹。但从政策的实际推进看,整合前,城镇居民医保统筹地区基本已实现市级统筹,京津沪渝4个直辖市和宁夏、青海等省份已经实现省级统筹,问题的难点更多集中在新农合制度上。

因此,为实现提高基金管理能力的目标,应首先处理好历史遗留问题,对城乡居民医保基金历年收支、结余情况做好审计,对部分地区存在的拖欠医保费问题,要制定切实可行的措施和方案,以保证统筹工作的顺利推进。同时,建立全市范围统一的医保信息管理和监控平台,为实现城乡居民医保在基本信息和数据上的共享奠定基础,为后期的数据分析、风险控制和基金管理提供支撑。此外,特别在统筹层次提高的最初阶段,应完善基金的预决算管理,尤其要加强财政对该地区的资金转移工作,同时调配好省市各级财政投入工作,做好税收征集工作。

(二) 加强立法保障,加快法制平台建设

整合城乡居民医保制度是完善我国基本医疗保险制度的一项重要举措,因此需要法律保障其顺利开展。只有以法律条文形式对城乡居民医保的具体补偿标准、监管方式等内容进行明确的规定,并指出各主体需承担的违约责任,才可以确保制度的正常运作与实现有效监管,确保城乡居民医保整合的顺利完成。但实际上,自新农合和城镇居民医保制度实施以来,制度完善和发展主要都是靠政策文件予以规范,缺乏法律层面的支撑。然而,伴随城乡居民医保制度覆盖面和基金规模的不断扩大,风险因素随之增加,迫切需要通过健全法律法规来规范和协调各方之间的利益关系。对城乡居民医保制度来说还有一点尤为重要,即需要通过法律形式明确财政与个人,以及中央财政和地方各级财政在城乡居民医保筹资、补偿等多个方面的责任,从根本上规范各方主体的行为。

另外,还要注意法律法规与相关政策之间的逻辑性,对与上级出台文件相冲突的下级文件要注意及时清理和规范,防止因政策冲突导致基金受损。同时还要注意政策出台的稳定性,防止频繁政策变动导致工作疏漏甚至参保对象的不信任。

(三) 加快信息平台建设,提高管理效能

目前,我国在医保信息平台建设方面尚未形成统一规划和标准,导致各地在推进城乡居民医保整合和城乡居民异地就医过程中存在诸多信息障碍,不仅影响了城乡居民参保、报销及审核的顺利进行,还增加了欺诈骗保行为发生的可能。为此,国家医保局专门印发《关于医疗保障信息化工作的指导意见》(医保发〔2019〕1号),提出要在全国范围建设统一的医保信息系统,搭建国家和省级层面的信息平台,支撑全国医保标准化、智能化和信息化水平建设。截至目前,全国统一的医保信息平台建设正在稳步进行中,国家平台工程总体设计完成60％,基础设施建设完成35％左右,应用软件实施完成15％左右(1) 。预计在“十三五”期末完成相关信息建设和在2021年实现信息系统的全面联通。与此同时,国家医保局在2018年国家药监局印发的《国家药监局关于药品信息化追溯体系建设的指导意见》(国药监药管〔2018〕35号)基础上,发布《关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》(医保发〔2019〕55号),组织完成15项医保信息业务标准的制定。进一步完善医保信息标准化工作,也为在全国范围建立和推进统一的医保信息系统奠定了基础。

但对医保标准化信息建设全局来说,这还只是千里之行的第一步。加快信息平台建设,需从国家层面制定统一的标准和发展计划,继续按照国家医保局《关于医疗保障信息化工作的指导意见》的要求,推进医保信息系统建设工作。同时,按照《通知》要求,全面部署医保领域标准化工作,加快对参保人员、医疗费用和药品使用等医保相关信息的规范管理,避免无效信息的投入,加快实现医保相关信息在部门之间、地区之间的共享和互通。以城乡居民医保为例,虽然大部分地区已将其缴费移交给税务部门,但因为彼此信息系统无法对接,很难落到实处。此外,借助医保信息系统和平台的建设,加强对医疗服务供需双方行为的监管,包含事前、事中和事后全过程,提升医保智能化监管能力。

三、 城乡居民医保基金监测与评估的优化

(一) 强化城乡居民医保预算管理,定期公开决算

城乡居民医保经办机构应在预算管理的约束下,坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,按照财政部门的要求和医保行政部门下达的指令做好城乡居民医保的支付工作。关于预算管理,2018年中共中央、国务院《关于全面实施预算绩效管理的意见》做了更加明确和严格的规定,并提出要加快建成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系,改变长期存在的缺乏绩效管理理念、重投入轻管理意识,以及财政资金低效、闲置和浪费等突出问题。具体到城乡居民医保基金预算的编制,同样应坚持全方位、全过程、全覆盖的管理原则。城乡居民医保基金收支预算的编制应全部纳入绩效管理。预算编制应与经济发展水平相适应,结合城乡居民医保统筹层次,将统筹区域内的收支预算全面纳入绩效管理,并报财政部门进行审核。同时,加强对预算编制的绩效管理,预算编排与绩效目标的确定同时进行,注重对绩效目标实现程度和预算执行情况的“双监控”,防止出现套取财政资金的行为。注重绩效开展情况的科学评估,必要时还可借助第三方开展绩效评价,加强对绩效结果的运用。

此外,城乡居民医保经办机构还要根据我国财政年度的划分情况,定期向社会和参保人员公开基金的预决算执行情况,接受社会的广泛监督,提高基金使用和管理的透明度,防止出现基金被挪用和占用等现象。对纳入财政预算管理的项目,从数量、质量、成本、效益等多个方面综合衡量和评估预算资金的使用情况,预算管理部门对不符合政策要求和预算管理规定的有关项目进行清退,对超过一个财政年度的项目,可建立动态评价调整机制,实行全周期的跟踪和效果评估。

(二) 加强风险测量,提升精细化管理水平

基于前文分析可知,当前城乡居民医保基金的运行面临许多方面的风险,伴随覆盖面和基金收支规模的不断扩大,以往凭借经验对基金收支及其影响因素进行管理和调控的办法,显然不再适合新时代背景下的城乡居民医保发展需要。应通过科学方法和手段对可能影响城乡居民医保财务可持续性等风险进行测量和处理,比如研究中采用的医疗保险精算模型。但须注意的是,不同的风险测量方法有不同的适用条件,在风险预测的具体实践中,应同时应用多种方法对预测结果的准确性进行检验。为此,主管单位及相关部门应成立专门的风险测量团队,不断探索科学性强和灵敏性高的风险测量模型,提升医保管理的精细化水平。因此,在团队组建时,还应关注团队成员的人员构成、知识结构等具体内容。

(三) 健全医疗行为监管体系,加强社会监督

医疗服务提供方的医疗行为将直接关系基金安全和城乡居民医保财务的可持续性。对此,2015 年10月,国家卫生计生委、发改委等部门联合发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》(国卫体改发〔2015〕89号),提出进一步控制公立医院医疗费用的不合理增长。文件明确指出,到2017年底要逐步建立健全公立医院医疗费用控制监测和考核机制,减轻城乡居民看病就医的负担。为此,应逐步规范医务人员的诊疗行为,包含合理处方、规范用药、耗材使用等多个方面。建立符合医疗行业特点的薪酬激励制度,使医务人员收入与药品、耗材及设备检查等业务收入相挂钩。合理调整能够体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格、合理化医疗费用架构和实现真正意义的“腾笼换鸟”。对虚高的药品耗材价格,应充分发挥省级集中批量采购的优势,进一步明确采购数量,使“4＋7”带量采购模式可以在更大范围得到试行和实践,彻底改变我国医药市场长期存在的“以药养医”模式。

与此同时,还要不断完善社会监督,特别要帮助参保人员提高健康素养,建立保险意识和节约意识。也即将医疗保险基金风险的防范重心更多从事后转移至事中和事前,通过提升参保人员的预防理念,降低疾病的发生风险和减少对医疗资源的利用,进而节约医保基金,减少不必要的资源浪费。