生育政策对医保财务可持续性的影响

一、 我国生育政策的发展历程

中华人民共和国成立以来,受经济社会文化等多种因素的影响,我国生育政策先后经历了鼓励生育、控制生育及放开生育等几个关键阶段,在人口控制实践中不断发展和完善(马晓红等,2011;王广州,2012)。总的来讲,大致可分为三个主要阶段,依次为新中国成立后的鼓励生育政策阶段、“文化大革命”前后的严格一胎政策阶段及2000年之后的放开二孩政策阶段。

(一) 阶段一:鼓励生育政策阶段(1949—1979)

新中国成立后的很长一段时间,国家经济发展和社会建设都处在举步维艰的阶段,加之当时生产技术水平长期落后,国际形势紧张严峻,鼓励生育的政策应运而生。但受人口快速增长与经济发展受挫等因素的影响,党和政府乃至社会开始认识到人口过快增长的弊端,最具代表性的就是马寅初的《新人口论》。20世纪70年代初,毛泽东同志指出“人口非控制不行”。1971年7月,国务院印发《关于做好计划生育工作的报告》,首次提出将控制人口增长指标纳入国民经济发展计划中。1973年,周恩来总理又提出计划生育不是卫生问题,属于国家计划范围的重要论断。由此,全国上下开始了大规模的控制人口增长的行动。但从总体讲,这一时期的生育政策还不是基于行政层面的,随意性较强。

(二) 阶段二:严格一胎政策阶段(1980—1999)

在人口快速增长和经济发展受挫的双重压力影响下,党和政府再次认识到人口过快增长对经济发展和人民生活的不利影响,并提出要在城市和人口相对稠密地区开展节制生育工作,适当控制人口的增长速度和数量。1982年党的十二大召开,将计划生育确定为国家的基本政策。并在同年11月将其写入新修改的《宪法》中。1984年,党中央批转《国家计划生育委员会党组关于计划生育工作情况的汇报》,对生育政策做出必要调整,继续提倡一对夫妇生育一个孩子。但受特定社会发展环境、文化传统等多种因素的影响,严格的一胎政策在农村很难推行,于是,中共中央、国务院在1982年印发的《关于进一步做好计划生育工作的指示》中,明确提出在农村地区可以适当放宽二胎的生育政策。

(三) 阶段三:逐步开放二孩阶段(2000年至今)

为促进人口的长期均衡发展,2001年12月,《中华人民共和国人口与计划生育法》颁布,将原来有关计划生育的政策性规定进一步法律化,并指出,符合法律法规规定的家庭可以生育二孩。2013年11月,《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》虽提出坚持计划生育的基本国策,但同时启动实施一方是独生子女的夫妇生育两个孩子的政策,严格一胎政策进一步放开。对此,2015年10月召开的党的十八大五中全会再一次明确。会议公报还指出,生育第二个子女的具体办法由省、自治区、直辖市人民代表大会或者其常务委员会规定。2018年3月,国家卫生健康委员会挂牌成立。卫生和计划生育委员会的更名重组亦可以在一定程度上说明国家在计划生育政策调整上的决心。新组建卫健委,对2013年国家卫生计生委组建时提出的“为更好地坚持计划生育的基本国策”只字未提,并删去了“拟定计划生育政策”等内容,实际也反映出未来一段时期内我国人口老龄化问题的严峻性及紧迫性。

二、 生育政策影响城乡居民医保财务可持续性的机制分析

从世界各国人口变化趋势看,生育率下降及人口预期寿命延长是导致人口老龄化的两个根本原因。而我国实行的严格一胎政策无疑促进了人口老龄化的进程。联合国发布的《世界人口展望(2017修订版)》指出,2001年时中国进入老龄化社会,预计将用24年即在2025年前后进入深度老龄化社会,而后再用9年即在2034年时进入超级老龄化社会。这一速度甚至超过世界人口老龄化程度最深的国家——日本,日本用了21年时间从深度老龄化国家进入超级老龄化国家。并且,由于中国人口基数大,老年人口规模也是前所未有的。

基于前述研究和分析可知,人口老龄化是导致医疗费用快速增长和财政负担加重的一个重要原因。那么,生育政策调整如何影响城乡居民医保的财政负担?研究认为这种影响机制可以简单表示为:生育政策→人口老龄化→城乡居民医保基金的筹集和支付→城乡居民医保财政负担。从根本上讲,生育政策是通过影响总和生育率发挥效用的(徐升艳等,2011)。然而,当前中国已经进入较低生育水平阶段,根据六普数据得到的总和生育率值(1.18)明显小于国际社会公认的人口更替水平(2.1)(1) 。并且,根据Leibenstein的“成本效益比较”理论和Caldwell的“代际间财富流动”理论还可知,生育率不断下降还会增加城乡居民的养子成本和降低生育意愿,进而加剧“少子高龄”问题(李仲生,2006)。可见,生育政策调整实际是通过影响生育率和生育意愿两项因素影响城乡居民医保的参保人数和年龄构成的,详见图5-1。

图5-1　生育政策影响城乡医保财政负担的机制示意图

具体来说,生育政策主要通过以下两条路径发挥作用:第一,生育政策通过影响城乡居民医保基金的筹集影响财政负担。当前,两项制度共同覆盖的人口数占中国总人口数的近五分之四,如果城乡居民医保参保人口数继续增加,且财政继续承担主要筹资责任,那么必将进一步增加财政在筹资补助方面的支出。并且,这一支出不包括文件要求财政负担的低保户、重度残疾人、贫困老年人口等特殊群体的个人缴费。第二,生育政策通过影响城乡居民医保基金的赤字风险影响财政负担。相比人口数量变化对财政负担的影响,人口年龄结构变化的影响要大得多(张群等,2013)。根据Grossman健康需求理论及Grunenberg的发病率扩张假说可知,年龄增长会增加个体的健康投资需求和发病率(Grossman M.,1972;Grunenberg E.M.,1977)。另外,如果城乡居民医保顺利实现补偿水平、目录范围、就诊机构等内容的整合,城乡居民特别是参合农民的医疗需求将得到进一步释放,医保基金支出压力随之增加。因此,亟须通过生育政策调整改变城乡居民人口年龄结构,降低城乡居民医保基金的赤字风险和减轻财政支出压力。

三、 生育政策影响城乡居民医保财务可持续性的结果分析

2016年1月1日,“全面二孩”政策正式实施。但因为实施时间尚短,且当前部分省(市、地区)还处于不同政策的过渡阶段,尚无关于“全面二孩”实际生育意愿的测量研究。加之考虑到妇女生育意愿短期内不会明显改变,研究首先参照 “单独二孩”政策下的实际生育意愿(13％)考察了“全面二孩”政策的运行情况,即考察“全面二孩”政策在生育意愿为13％(以下简称“‘全面二孩(13％)’政策”)时的生育情况。而后又分别测算了20％、40％、60％、80％和100％生育意愿下“全面二孩”政策的影响效果。其中,0％和100％的生育意愿属于两种极端情况,前者旨在分析当所有符合“全面二孩”政策规定的夫妇均不生育第二个孩子时的情况,即未引入“全面二孩”政策下的情况;后者旨在分析当所有符合政策规定的夫妇均生育二孩时的情况。最后,研究将以13％生育意愿下的生育情况作为参照,比较不同生育政策及生育意愿下城乡居民医保基金及财政负担总额的变化情况,以全面剖析生育政策调整带来的各种影响。

(一) “全面二孩(13％)”政策下城乡居民医保财务可持续性分析

为降低人口老龄化程度和减轻其带来的一系列负面影响,2013年国家提出“单独二孩”生育政策。随后,国内学者就该政策对人口总量、劳动力供给、总和生育率和育龄妇女生育意愿等问题的影响做了大量研究,如王广州(2012)、张丽萍(2014)等。并有学者开始关注“单独二孩”政策对社会保障制度的影响,管权(2015)在分析中指出,“单独二孩”政策对社会保障制度的影响利大于弊,可以延缓老龄化程度和减少“失独”现象。李菁昭等(2014)以湖北省为例探讨了该政策对养老保险基金的影响,认为该政策能够有效缓解养老金缺口问题。对此,曾益等(2015)学者亦持相同观点,认为“单独二孩”政策能在一定程度上减轻政府的财政压力和改善基金的运行状况,并指出国家应尽早放开全面二孩。

但截至2015年5月底,全国仅有145万对夫妇提出再生育申请,约占符合该项政策夫妇总数的13％(2) 。鉴于此,2015年党的十八届五中全会提出“全面二孩”政策,即“开始全面实施一对夫妇可以生育两个孩子”的政策,并于2016年1月1日起正式实施。但因为实施时间尚短,且当前部分省(市、地区)还处于不同政策的过渡阶段,所以尚无关于“全面二孩”实际生育意愿的量化研究。考虑到妇女生育意愿短期内不会明显改变,研究即参照 “单独二孩”政策的实际生育意愿(13％)考察了“全面二孩”政策的运行情况,以及该生育意愿下城乡居民医保基金的可持续运行情况。

通过测算可知,“全面二孩(13％)”政策背景下,城乡居民医保的参保人口数相较继续实行严格的一胎政策时有很大提高,在2050年预测期末时,前者人数相较后者人数增加22034.03万人,达到108381.35万人。但从变化趋势上看,无论是否进行“全面二孩”政策的调整,城乡居民医保参保人口总数在预测期内均呈下降趋势。由表5-1可见,“全面二孩(13％)”政策实施后,预测期内城乡居民医保基金收入从2018年的7243.65亿元增长到2050年时达到117297.57亿元,年均增速为8.98％。同期,基金支出从2018年的6861.60亿元增加到2050年的186661.38亿元,基金支出年均增速为10.50％,前者相比严格一胎政策下增加了0.8个百分点,后者增加了0.41个百分点。可见,实施“全面二孩”政策后城乡居民医保的参保人数增加,使得基金收入增速提高,且快于支出增速。

表5-1　“全面二孩(13％)”政策下城乡居民医保基金可持续性分析(单位:亿元)

与此同时,受“全面二孩(13％)”政策引入的影响,城乡居民医保基金当期结余发生赤字的时点由未引入前的2021年后移至当前的2023年。随之,为应对基金当期结余赤字风险,研究启动累计结余。预测期内,累计结余发生赤字的时点也由未引入前的2026年后移至引入后的2029年。结果显示,2029年时城乡居民医保基金累计结余赤字2508.88亿元。由于没有其他改善基金状况的因素引入,这种赤字将持续至预测期末,累计结余赤字金额达566873.79亿元。由于此时要依托财政力量实现对参保人员的兜底保障,因此研究进一步测算了“全面二孩(13％)”政策下城乡居民医保基金赤字对财政运行状况的影响。

如表5-2所示,受“全面二孩(13％)”政策引入的影响,城乡居民医保基金运行状况得到一定改善,公共财政补助城乡居民医保的支出占财政总支出的比由2018年的1.51％下降至2028年的1.21％。相较政策引入前的2028年,财政补助支出占比下降0.63个百分比。但在2029年后,伴随城乡居民医保基金累计结余赤字的增加,财政补助基金赤字的支出也不断增加,并持续至预测期末。

表5-2　“全面二孩(13％)”政策下城乡居民医保财政负担情况(单位:亿元、％)

综上可见,在“全面二孩(13％)”政策引入背景下,城乡居民医保基金赤字对财政造成的压力明显小于不进行生育政策调整时,2050年时公共财政补助合计占财政总支出比相较不进行政策调整降低3.26个百分点。引入生育政策对城乡居民医保财政负担的影响主要体现在两个方面:一是由城乡居民医保参保人数增加带来的财政补助筹资支出的相对增加,二是由基金赤字规模减小带来的财政补助支出的减少。如在“全面二孩(13％)”政策背景下,受城乡居民医保参保人口增加的影响,财政补助城乡居民医保筹资的支出进一步增加,2030年时增幅为13.43％,2050年时增幅为34.58％。但受人口年龄结构及生育政策调整时滞性因素的影响,预测期内城乡居民医保财政负担总额呈现明显的先增后降趋势,预测期内最大降幅为72.1％(2027年)。从预测期内各年公共财政补助合计占财政支出总额的比值看,尽管负担逐年增加,但相较未引入政策时还是有明显降低。

(二) 其他生育意愿下城乡居民医保财务可持续性分析

为更加全面地评估“全面二孩”政策可能带来的影响,研究在考察当前实际运行情况(即前述的“全面二孩(13％)”政策)的同时,还将生育意愿等距离设置五档(20％、40％、60％、80％和100％)加以分析。基于此,研究首先测算了不同生育意愿下的城乡居民医保参保人口数,并将其汇总在图5-2中。如图5-2所示,随着符合“全面二孩”政策夫妇生育意愿的提高,城乡居民医保的参保人口数持续增加,且生育意愿越高,这种效果越明显。由图还可见,在未引入生育政策的时候,预测期内城乡居民医保的参保人口数总体来说是持续下降的。当引入生育政策且生育意愿提高至13％时,城乡居民医保参保人口数将有明显提升。如果生育意愿进一步提升至60％左右,在预测期末,城乡居民医保的参保人口将呈明显的增长态势,而不再下降。当然,生育意愿越高,这种趋势越明显。

与此同时,受新生人口数量不断增加的影响,65岁及以上老年人口占比不断降低,如图5-3。但由于生育政策调整具有一定的时滞性,其影响基本要在一个生育周期之后才开始变得显著。那么,这种调整对城乡居民医保的财务可持续性有什么影响?

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图5-2　我国城乡居民医保参保人口数(单位:万人、年)

图5-3　我国城乡居民医保参保人口中65岁及以上人口占比(单位:％、年)

在前文分析的基础上,研究仍先对城乡居民医保基金的可持续性进行分析。如表5-3所示,如果继续提高符合“全面二孩”政策夫妇的生育意愿,将生育意愿从13％提高至20％,基金收入总额和支出总额将继续提高。当预测期为2030年时,基金收入将从“全面二孩”(13％)政策下的24094.96亿元提高至24223.64亿元,基金支出将从27541.36亿元提高至27541.36亿元。但由当期结余和累计结余金额看,前者由3446.4亿元降至3317.72亿元,后者则由5993.19亿元降至5280.72亿元。在此基础上,如果进一步提高“全面二孩”生育意愿,如提高至80％,可见在基金收入和基金支出增长的同时,当期结余赤字金额显著下降至2219.28亿元,累计结余则不再赤字。如果将预测期在当前基础上进一步提高至2050年,伴随生育意愿的提高,有关基金当期结余和累计结余赤字的改善将更为明显。可见,提高生育意愿对增强基金的可持续运行能力有重要作用。

表5-3　不同生育意愿下城乡居民医保基金可持续性分析(单位:亿元、％)

注:表中每一政策情况汇报了两种基金运行结果,上面一行展示的是当预测期为2016—2030年时的结果,下面一行是当预测期为2016—2050年时的结果。

在此基础上,研究进一步测算了不同生育意愿下城乡居民医保的财政负担情况,结果详见表5-4。如表所示,提高“全面二孩”生育意愿,在延迟当期结余赤字和累计结余赤字的发生时点时,还会降低城乡居民医保基金的财政负担,但这将与预测期长短有直接关系。如当预测期为2030年时,“全面二孩”生育意愿由20％提高至100％,此时的城乡居民医保累计财政负担则会由169285.89亿元增加至171633.68亿元。但当预测期延长至2050年时,此时如果将生育意愿从20％提高至100％,此时的累计财政负担则会由4491943.04亿元降至4312445.35亿元。可见,虽然预测期为2030年时的累计财政负担显著小于2050年时的负担,但随着预测期的延长,生育政策减轻财政负担的作用才得以显现。这一点从不同生育意愿下城乡居民医保累计财政负担的变化幅度可以清晰看到。并且,由变化幅度可见,累计财政负担的下降,实际主要是由赤字补助的降低导致的,因为预测期内伴随参保人口的增加,财政补助筹资的增幅实际一直为正。

表5-4　不同生育意愿下城乡居民医保财政负担状况(单位:亿元、％)

注:表中每一政策情况汇报了两种财政负担结果,上面一行展示的是当预测期为2016—2030年时的结果,下面一行是当预测期为2016—2050年时的结果。

研究进一步采用堆积折线图表示预测期内不同生育意愿下城乡居民医保财政负担的变化趋势及幅度,如图5-4所示。显然,随着生育政策调整及生育意愿提高,预测期内城乡居民医保的累计财政负担绝对值在逐年增加,但从增幅看有明显的下降趋势。由图5-5进一步还可见,随着生育政策调整及生育意愿提高,公共财政补助支出合计占当年财政总支出预测值的比呈现明显的下降趋势。但受生育政策调整滞后性的影响,这种变化在政策调整初期并不明显,这也是研究同时设置2030年和2050年两个预测期的目的。如当预测期为2030年时,“全面二孩(100％)”政策下的城乡居民医保累计财政负担为26661.41亿元,其占当年财政总支出预测值的比为1.49％,

图5-4　2018—2050年城乡居民医保累计财政负担变化趋势(单位:亿元、年)

相较原政策时下降0.58个百分点。但当预测期提高至2050年时,这一值则相较原政策下降了2.87个百分点。可见,生育政策调整确实能降低城乡居民医保财政负担和减轻公共财政支出压力。

图5-5　城乡居民医保财政支出合计占公共财政总支出的比值(单位:％、年)

(三) 不同生育意愿下城乡居民医保财务可持续性结果分析

基于前述关于城乡居民医保基金可持续性及财政负担状况的分析,结合研究设置的财务可持续性衡量标准,研究对不同生育意愿下城乡居民医保的财务可持续性进行了一个汇总分析。首先,研究对不同生育意愿下城乡居民医保财务可持续的风险类型和等级进行了分析,结果详见表5-5。如表所示,2018年预测期开始时,不管生育意愿如何,城乡居民医保基金始终处于一种适度结余的状态,即当期结余始终小于当年筹资总额的15％。但是,随着预测期跨度的延长和生育意愿的提高,明显可见,城乡居民医保基金发生风险以及等级升级的时间都在延后。以全面二孩生育意愿40％为例,随着生育意愿的提高,2018年城乡居民医保基金的当期结余和累计结余金额均有所增加,分别由生育意愿20％下的388.41亿元和4233.31亿元增加至406.54亿元和4260.08亿元。同时,城乡居民医保的财务可持续风险状况也在好转,以二级超支风险为例,风险发生的时点相较生育意愿20％时后移至2024年,累计结余规模也从5344.83亿元增加至5589.43亿元。

表5-5　不同生育意愿下城乡居民医保财务可持续风险情况分析(单位:亿元)

进一步,从不同生育意愿下城乡居民医保财务可持续性的风险等级以及发生的时点和规模看,生育意愿提高能明显改善这种状况,但从每种超支风险等级发生的时点看,还主要集中在预测期的前段,特别是从一级超支风险上升到二级、三级和四级超支风险的时间间距都比较短,这与城乡居民医保财务风险的严重性以及生育政策效应的滞后性等直接相关。一旦财务可持续性风险上升到四级以后,即需发挥财政对基金赤字的兜底作用。因此,不管如何调整生育政策和提高生育意愿,城乡居民医保基金都将在短期内面临赤字风险,只是预测期越长基金赤字规模越大。因此,不管是从长期看还是从短期看,都要努力探寻抵御城乡居民医保财务可持续风险的有效路径。为此,研究进一步测算了不同生育意愿下城乡居民医保的财政负担情况,详见表5-6。

表5-6　不同生育意愿下的城乡居民医保财政负担情况(单位:亿元、％)

续　表注:每一种生育情况对应三行数据,第一、二、三行分别为2018、2030、2050年情况。

如表所示,在预测期始(2018年)和止(2030/2050年)的几个关键时点,城乡居民医保的财政负担不断增加。但随着生育意愿的提高,城乡居民医保财政负担状况明显改善。如当生育意愿为60％时,相较生育意愿为40％时,2030年时财政补助筹资的规模虽由19180.74亿元上升到19466.33亿元,但财政补助赤字的规模则由3247.74亿元下降到1203.302亿元,使得财政补助城乡居民医保总的支出占公共财政总支出的比由1.35％下降到1.22％。也就是说,从长期看,财政补助城乡居民医保的风险并不在筹资,而在保付,即承担城乡居民医保基金的兜底责任。进一步还可见,当生育意愿为40％,2030年财政补助赤字的支出占财政补助总支出的比为14.48％,到2050年时上升到84.09％。可见,随着时间推移,城乡居民医保制度运行对财政的依存度不断增加,不仅影响基金本身的可持续运行,尤其会显著增加财政负担,甚至影响财政本身的稳健发展。