城乡居民医保财务可持续性分析

一、 城乡居民医保基金的可持续性分析

考虑到我国政府进行生育政策的时间尚短,符合政策条件的夫妇生育意愿也有限,同时为给后续分析提供参照,研究首先对严格一胎政策下(即未做“单独二孩”政策和“全面二孩”政策调整情况下)我国城乡居民医保基金的可持续运行情况进行了分析,结果详见表4-8。

表4-8　严格一胎政策下城乡居民医保基金运行情况分析(单位:亿元)

如表4-8所示,如果不调整生育政策,并按当前基金运行情况设置参数,预测期内城乡居民医保基金的收入和支出将保持持续的增长态势。其中,基金收入总额将由2018年的7127.8亿元增加到2050年的93450.86亿元,支出总额由2018年的6861.60亿元增加到2050年的186661.38亿元。预测期内,伴随城乡居民医保基金支出的不断增加,2021年将发生基金当期结余赤字,当期结余赤字金额181.33亿元。进一步,伴随当期结余赤字的不断增加,城乡居民医保基金累计结余用完并将在2026年发生累计结余赤字,赤字金额为1328.08亿元。而后,城乡居民医保基金的当期结余赤字金额和累计结余赤字金额还将不断增加,直至预测期末。2050年时,当期结余赤字金额将达到93210.52亿元,累计结余赤字金额达到776012.53亿元。

基于前述分析可知,整合前不管是城镇居民医保还是新农合都存在明显的运行风险,制度整合的一个重要作用就是想通过整合提高基金的运行能力。那么,城乡居民医保整合是否如预期一样可以改善城镇居民医保基金和新农合基金的运行情况呢?研究以整合前基金赤字风险较大的新农合为例进行了进一步的测算和分析,测算结果如表4-9所示。

表4-9　严格一胎政策下新农合基金运行情况分析(单位:亿元)

如表4-9所示,如果不进行整合,2018—2050年间新农合基金的收入总额将由2018年的6246.71亿元增加到2050年的94749.58亿元,支出总额由2018年的6656.48亿元增加到2050年的241359.43亿元。实际上,对新农合基金来说,预测期初即2018年就会发生基金当期结余赤字,当期结余赤字金额为409.77亿元。随着基金支出的继续增加,新农合基金累计结余将于2021年用完和发生收不抵支,累计结余赤字金额为907.16亿元。而后直至预测期末,新农合基金的当期结余赤字金额和累计结余赤字金额还将不断增加,2050年时当期结余赤字金额为146609.84亿元,累计结余赤字金额达到1213298.41亿元。

此外,通过比较整合前后基金的赤字和时点明显可见,城乡居民医保整合将明显后移新农合基金的赤字时点和增加基金抗风险能力。为进一步比较整合前后城乡居民医保基金与新农合基金的当期结余和累计结余情况,以及其在预测期内的可持续运行情况,研究将上述几项内容共同放入一个表中以更加清晰地呈现,详见图4-7。如图所示,预测期内城乡居民医保基金和新农合基金的当期结余和累计结余都呈明显的下降趋势。虽然新农合的参合人数小于城乡居民医保的参保人口数,但其当期结余和累计结余赤字情况却明显要高于整合后的城乡居民医保。可见,如果不进行整合,新农合基金将面临更严重的赤字风险,而这一问题在其与城镇居民医保进行整合后得以明显改善。

图4-7　城乡居民医保基金及新农合基金结余情况(单位:亿元、年)

二、 城乡居民医保的财政负担状况分析

根据前述分析可知,财政对城乡居民医保的补助主要体现在两个方面:一是对城乡居民医保基金筹集的补贴;二是对基金出现收不抵支风险时的兜底保障。所以研究也将从这两个方面对城乡居民医保的财政负担状况进行测算和分析。由表4-10可见,预测期内,伴随城乡居民医保保障水平的提高,公共财政用于补助城乡居民医保筹资的支出自然也越来越大,2018年时财政补助筹资的金额为5559.68亿元,占同期公共财政总支出的1.51％。随着城乡居民医保基金支出的不断增加,基金一旦出现累计结余赤字,就还需要由公共财政承担保付责任,即需要由公共财政补助城乡居民医保基金的赤字。如前所述,在严格一胎政策下,城乡居民医保基金将于2026年出现累计结余赤字。也就是说,在2026年时,公共财政除了要补助11999.51亿元的筹资外,还要补助1328.08亿元的赤字,当期合计补助支出13327.59亿元,占当年公共财政总支出的1.4％。

其后,随着城乡居民医保筹资标准的提高和累计结余赤字金额的增加,财政补助支出也不断增加。2050年时,公共财政补助城乡居民医保的合计支出为848904.21亿元,其中,补助筹资部分支出72891.67亿元,补助赤字部分支出776012.53亿元,合计占当年财政总支出的8.52％。但从财政补助支出的流向上看,在预测期前段,因为基金本身的运行风险较小,财政补助支出主要流向筹资补助,但随着赤字金额的增加,财政补助赤字方面的支出快速增加,2050年时占财政补助合计的91.41％。可见,对财政运行来说,其主要压力还是来自可能发生的赤字风险。所以,不管从基金本身的运行来看,还是从财政负担情况来看,防止出现基金赤字都应是城乡居民医保财务可持续问题的关键。

表4-10　严格一胎政策下城乡居民医保财政负担情况(单位:亿元、％)

三、 城乡居民医保财务可持续性的结果分析

(一) 城乡居民医保财务可持续性衡量标准的确定

基金安全自始至终是事关基本医疗保险制度运行的根本性问题。自城镇职工医保制度建立起,国家及有关部门即发布一些文件对这一问题进行规范。如在城镇职工医保制度建立的第二年,1999年7月财政部、劳动保障部共同颁布实施《社会保险基金财务制度》,指出加强对社会保险基金的监督管理。新农合制度建立的当年,即在2003年5月,财政部、劳动保障部印发《关于加强社会保险基金财务管理有关问题的通知》(财社〔2003〕47号),对1999年建立的《社会保险基金财务制度》进行进一步的修正和完善。2004年10月,财政部、卫生部还针对性地发布《关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见》(财社〔2004〕96号),用于进一步加强对新农合基金的管理,防范合作医疗基金的超支风险。《意见》同时指出,试点县(市)每年按3％左右比例从筹集的合作医疗基金中提取风险基金,最大规模在年筹资总额的10％左右,达到规定规模后不再继续提取。

对此提取标准,2008年财政部、卫生部《关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》也未做调整,文件在坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则下,进一步明确了解决基金当年入不敷出问题的先后顺序,依次为:动用统筹基金历年结余中的存款、按程序申请动用风险基金、经统筹地区人民政府批准的其他资金渠道。对基金结余概念,文件也做出明确说明,即指基金收支相抵后的期末余额。对设置有门诊家庭账户的统筹地区,基金结余同时包含统筹基金结余(含风险基金)和门诊家庭账户基金结余两部分;对没有设置的地区,基金结余即指统筹基金结余(含风险基金)。

2009年,人社部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》(人社部发〔2009〕67号),从深化医改的现实背景出发,对进一步加强基金管理和提高基金使用效率提出了更为深刻的指导意见。《意见》指出,要建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度,并提出要将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标。同时,文件还对城镇职工医保统筹基金的累计结余状态做了明确界定,但对城镇居民医保基金的风险预警指标,仅指出可根据各地实际情况具体确定。考虑到我国城镇居民医保基金的运行和管理模式与新农合极为相近,也正因为如此,国家才首先提出将城镇居民医保和新农合两项制度加以整合。因此,研究在开展过程中对城镇居民医保基金和城乡居民医保基金风险预警标准的设定均参照新农合制度进行设置。

总的来说,考虑城乡居民医保制度延续新农合及城镇居民医保制度的基本特征,即通过现收现付式的基金筹集模式重点解决参保人员的短期疾病损失,而非通过基金积累方式抵御长期的疾病风险。并且,由于城乡居民医保的整体筹资水平有限,与不断提高的城乡居民健康需求水平显然不相适应,过多的基金结余将会制约城乡居民健康保障水平的提高。另外,当前还缺乏有效的基金保值、增值手段,通货膨胀问题又长期客观存在,更不宜结余过多的城乡居民医保基金。

基于上述考虑,结合国家政策文件要求,研究对城乡居民医保基金可持续运行的衡量标准做出如下界定:(www.xing528.com)

1. 结余风险状态

根据2004年财政部、卫生部《关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见》(财社〔2004〕96号),2008年财政部、卫生部《关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》,2009年人社部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》(人社部发〔2009〕67号)等文件,研究将城乡居民医保基金累计结余超过一定数量的状态定义为结余过多状态。实际上,不仅城乡居民医保基金,城镇职工医保基金亦存在基金结余过多的可能,对旨在减轻参保人医疗费用负担的政策设计,结余过多必然影响参保人的保障水平和制度可持续运行。基于对新农合基金和城镇居民医保基金管理文件的梳理,研究认为,当统筹基金累计结余超过统筹地区当年筹集统筹基金总额25％,或者当年统筹基金结余超过当年筹集统筹基金总额的15％(含风险基金)时,表明基金处于结余过多状态,应通过阶段性降低筹资比例或适当提高参保人员医疗保险待遇水平进行调整。

2. 超支风险状态

与结余过多状态相对,研究将统筹基金累计结余低于一定数量的状态定义为结余不足状态。根据实际,其又可分为尚有结余和结余赤字两种状态,前一种表示基金仍处于收支平衡状态,但有出现收不抵支的可能;后一种则表示基金已陷入收不抵支的困境,需要通过某种渠道予以解决。结合2008年财政部、卫生部《关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》中对基金当年入不敷出的解决办法及顺序的规定,这种结余赤字的状态进一步可划分为动用历史累计结余、动用风险基金和依靠财政兜底等三种状态。显然,这三种解决办法的风险程度是依次递增的,前两者实际仍是基金内部的自我平衡,而后者则完全需要依托财政的力量,考虑当年财政的收支状况和应对能力问题。

(1) 一级超支风险:预警状态

考虑风险基金作为专项储备资金,主要用于弥补医疗费超支导致的基金临时周转困难。因此,研究认为基金尚能正常提取风险基金的状态为适度状态,并定义当年筹集基金已不能正常提取风险基金(小于3％)但收支结余仍大于0的状态为尚有部分结余的风险预警状态,为一级超支风险,显然,处于该状态下的基金如果不能调整管理模式,即将面临当期结余收不抵支风险。

(2) 二级超支风险:动用历史累计结余

进一步,当城乡居民医保基金运行出现收不抵支需要动用历史累计结余予以解决时,风险等级状态进一步提升。考虑到文件明确指出,统筹基金累计结余含风险基金,而风险基金的最大规模应保持在当年筹资总额的10％左右。基于此,研究将当期结余收不抵支需要动用历史累计结余,但累计结余规模仍保持在当年筹资总额10％以上的状态,定义为二级超支风险。

(3) 三级超支风险:动用风险基金

根据2008年财政部、卫生部《关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》可知,解决基金收不抵支的第二个途径即动用风险基金。因此,在动用历史累计结余基础上,研究将进一步动用风险基金,历史累计结余规模小于当年筹资总额的10％但大于0的状态,定义为三级超支风险。

(4) 四级超支风险:依托财政兜底

根据2008年财政部、卫生部《关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》可知,解决基金收不抵支的第三个途径为经统筹地区人民政府批准的其他资金渠道。但从实际运行看,实际均是由地方财政进行兜底保障。财政对城乡居民医保基金运行负有最后的保付责任(高淑红,2011)。这主要体现在,如果城乡居民医保基金运行出现当期结余赤字,且历史累计结余和预留风险基金均无法解决时,财政需兜底偿付,以保障参保者的基本权益。相较补助筹资方面的支出,财政补助赤字的支出具有一定的不确定性,又因为中国城乡居民医保基金运行实行现收现付制度,所以这种风险长期存在,并时刻威胁制度的可持续运行。基于此,研究将历史累计结余(含风险基金)全部用完,并需要依托财政兜底的状态定义为四级超支风险。当然,这种风险越大,说明城乡居民医保制度运行的可持续性越差,且影响到财政本身的收支平衡和增加财政赤字的风险。受宏观指标体系的启发,研究引入城乡居民医疗保险财政依存度指标用以衡量城乡居民医保的财政负担,并将该指标定义为城乡居民医保财政补贴支出占财政收入的比重。

另外,从国家经济社会发展的大局看,国家在发展城乡居民医保的同时,还需发展多种社会经济事业,投入大量财政资金。因此,财政支出构成需均衡考虑各方面事业的发展和需要,特别是国家经济社会发展所处的历史阶段。在财政收入总量一定的情况下,持续增加城乡居民医保方面的支出显然是不合适的。加之当前我国正处于社会转型和经济结构调整的关键时期,只有适度的财政依存度才能保证城乡居民医保制度的可持续运行,同时保证财政本身的正常运行。考虑到我国城乡居民医保基金的来源构成,财政依存度一方面取决于财政对城乡居民医保基金的筹资补助,另一方面取决于财政对城乡居民医保基金收不抵支的赤字补贴。由于筹资补贴在财政预算中有项目列支,而赤字补贴属于财政支出的额外风险,因此,研究认为由基金赤字导致的财政依存度值越大,说明基金超支风险越大,且对城乡居民医保财务可持续性的影响越大。

(二) 城乡居民医保财务可持续性状况及其结果分析

基于前述关于城乡居民医保基金可持续性及财政负担状况的分析,结合研究设置的财务可持续衡量标准,研究对当前城乡居民医保的财务可持续性进行了综合分析。受整合前新农合及城镇居民医保基金状况的影响,整合后的城乡居民医保基金并不存在结余过多的风险,而是一直处于一种濒临超支的风险状态。如表4-11所示,从预测起始,也即从2018年开始时城乡居民医保基金就处于一种适度的结余状态,当期结余金额为266.2亿元,明显大于当年筹资总额的3％(215.18亿元)。但在2019年时,城乡居民医保基金的当期结余就降为148.74亿元,小于当年筹资总额的3％(237.56亿元),使基金处于一种超支风险状态,从风险等级上看,为一级超支风险。

表4-11　城乡居民医保财务可持续风险情况分析(单位:亿元)

伴随基金支出的不断增加,2021年,城乡居民医保基金当期结余开始出现收不抵支,当期结余赤字金额为181.33亿元。同期,累计结余总额为4159.26亿元,明显大于当年筹资总额的10％(966.8亿元),使基金处于二级超支风险的状态。在随后的一段时间,直至2025年为止,城乡居民医保基金运行将始终处于这样一种状态。2025年,城乡居民医保基金累计结余进一步减少至665.61亿元,明显小于当年筹资总额的10％(1403.77亿元),使基金风险等级进一步提升至三级超支风险。而在2026年,城乡居民医保基金累计结余进一步减少至0元以下,基金风险等级也进一步上升至四级,并使这种风险在预测期内长期存在,预测期末时,城乡居民医保基金累计结余赤字总额将达776012.53亿元。可见,从长期看,整合后的城乡居民医保基金仍将长期面临赤字风险,因此需要探索更好的解决办法加以应对。

在四级超支风险后,即需动用财政力量发挥其兜底作用。而由预测期内城乡居民医保基金的整体走势看,基金累计结余赤字规模不断增加,说明城乡居民医保对财政的依存度不断增加。这一问题具体可从两方面来探讨,一是城乡居民医保财政补贴的构成,二是城乡居民医保财政补贴占财政收入总额的比值。如表4-12所示,在风险等级增加的时间节点,同样可以看到城乡居民医保财政补贴的变化情况。尽管预测期内,财政补助筹资部分的金额不断增加,但从增速和总额看,仍明显低于其补助赤字部分的支出,特别是,财政补助筹资的支出一直存在,而2026年才开始补贴赤字支出。

表4-12　城乡居民医保财政负担情况分析(单位:亿元、％)

进一步,从二者占财政补助支出总额的比值看,财政补助筹资的支出从期初的100％递减为期末的8.59％,显见基金赤字对财政支出的压力。进而再从城乡居民医保财政补贴占财政收入总额的比值看,亦由期初的1.51％增至期末的8.52％。预测期内,城乡居民医保的财政依存度随时间推移不断递增,也说明城乡居民医保对财政的压力不断增加,长期看,甚至会影响财政的可持续性。综上可见,预测期内城乡居民医保财务可持续性较差,不管是从基金本身的可持续性来说,还是对财政的支出压力均不可小觑。

(1)  参照六普数据关于人口年龄的设置要求,研究将缴费人口年龄x的取值范围设置为0—100岁,其中,100岁及以上人口合并计入100岁。

(2)  根据李亚青(2012)、张心洁等(2016)学者的研究可知,实际补偿比相较政策补偿比更能真实反映城乡居民医保的实际保障水平,且适用于不同制度、地区及人群之间保障水平的横向比较。

(3)  资料来源:http://news.gmw.cn/newspaper/2015-07/11/content_107820026.htm,2015-07-11。

(4)  资料来源:http://www.sohu.com/a/225779631_467568,2018-03-18。根据世界银行数据,2015年中国的总和生育率为1.62。

(5)  资料来源:《2017年国民经济和社会发展统计公报》。