城乡居民医保整合关键问题分析

城乡居民医保制度整合是城乡一体化发展的基础,也是实现城乡居民共享发展成果的重要举措。从已有省市地区的实践看,城乡居民医保整合确实已经取得一定成效,一方面使城乡居民具有更加公平的参保机会,也使可获得的医疗保障待遇更加公平,充分体现了医疗保险制度的公平性;另一方面,城乡居民医保制度整合还简化了管理机构、改进了服务手段和提高了行政效能。但因为整合前两项制度分属不同的部门进行管理,在筹资标准、补偿水平等多个方面存在明显差异,使得整合后的城乡居民医保不仅要面临许多新环境、新问题,还有很多整合前的遗留问题需要解决,进而影响了制度整合的顺利推进。

一、 筹资机制不健全,赤金赤字风险大

(一) 科学的筹资机制尚未建立

不管整合前,还是整合后,财政补助都是城乡居民医保的主要资金来源。2016年,各级财政对这两项制度的补助标准为每人每年420元,相比150元的个人缴费,财政补助筹资的金额高达73.6％。虽然政府对国民尤其弱势群体的医疗保障进行补助是国际惯例,但还鲜少有国家的补助像我国这样高,我国实施的是社会医疗保险制度。从严格意义上讲,我国城乡居民医保制度的福利性明显高于它的社会性。2019年,各级财政的补贴进一步提高到520元。而这还只是平均水平的财政补贴,对于经济发展水平相对较高的省份地区,部分地区的财政补贴超过千元,这虽然提高了当地城乡居民的医疗保障水平,却同时加剧了不同地区之间医疗保障水平的不公平。

并且,这种定额的财政补贴方式,实际并没有具体的增长标准和依据,虽然与地区经济发展水平密切相关,但一定意义上还有相互攀比的意味,尤其是缺乏科学的增长依据。从长远看,这种筹资方式不仅不利于城乡居民医保本身的可持续发展,对公共财政本身也不利。特别地,当前我国财政收入增速持续放缓,公共财政本身也存在明显的收支风险,城乡居民医保收入的不稳定和支出的快速增长,显然可能增加公共财政的运营风险。另外,当前的这种筹资方式,没有与城乡居民的人均收入挂钩,在资金的筹资过程中缺乏公平性和稳定性,也有违社会保险互助共济的基本原则。

(二) 统一的筹资模式尚未形成

尽管国发〔2016〕3号文件明确指出要统一筹资政策,实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。但对具体筹资标准以及采取何种方式筹资未做具体说明,加之整合前的城镇居民医保和新农合在筹资标准的设定上存在明显的地域差别。对一般的城乡经济发展水平差距小的地区来说,还相对较好统一。但对经济发展水平差距比较大的地区则难以一次到位地消除。以江苏省为例,处在苏南地区的南京市,2017年城镇居民人均可支配收入为48104元,而同期农村常住居民人均纯收入仅为23133元(4) ,前者是后者的2.08倍。这种差距不仅存在于苏南地区或者江苏,全国大部分地区都普遍存在,且差距更明显。可见,城乡二元经济结构尚未破除,省份间甚至省份内部均难以迅速实现筹资标准的统一。

基于此,试点地区在整合城乡居民医保的过程中,提出了“一制一档”“一制多档”等几种筹资模式。对省(市)内经济发展水平差距较小的地区,以山西省为例,一般采用“一制一档”的筹资模式与设置统一的补偿标准。而对经济发展水平差距较大的地区,则一般采用“一制多档”的筹资模式,并对应每档筹资水平设置对应的补偿标准作为完全走向统一的过渡阶段。尽管这种分档设置的模式是实现制度由分割走向统一的一种可行选择,但从国家层面及城乡居民医保一体化发展的宏观层面看,国家应对其进行统一的框架设计,在这一框架下允许各地区结合实际选取适宜的筹资模式。

(三) 基金统筹层次低,抗风险能力差

基本医疗保险制度与其他社会保险制度一样,都是建立在大数法则基础之上,通过在健康者和患病者之间建立合作机制共担疾病风险。制度覆盖的人群规模越大,基金抵御风险的能力也就越强,财务也就越稳健。整合前,我国城镇居民医保制度特别是新农合制度主要采用县(市、区)级统筹的办法,这就相当于在全国形成数千个独立的小的基本医保基金池,彼此分散,不仅规模较小、不能互助供给,且缺乏抗风险能力,容易导致基金赤字。城乡居民医保整合虽然在横向上一定程度扩大了基金池,但效果也是有限的。

并且,伴随国民经济的快速发展和城乡居民医疗需求的不断释放,近年来我国卫生总费用支出不断增加。2009—2015年间,卫生总费用年均增长15.6％,较同期GDP的增长率(11.9％)高3.7个百分点,比同期城镇居民人均可支配收入的增长率高5.1个百分点,比农村居民人均纯收入增长率高1.4个百分比。加之当前我国医疗卫生体制不健全、人口老龄化进程加快等原因带来的过度医疗和医疗消费快速增长等问题,使得基金支付压力不断增加。国发〔2016〕3号文件提出的“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”整合原则还可能进一步加剧基金赤字风险,同时增加财政支出负担。可见,在城乡居民医保整合的关键时期,任何一项政策调整都可能对基金的平稳运行造成影响,通过提高统筹层次、调整补偿政策等方式提高基金的抗风险能力成为需要考虑的重要问题。

二、 管理体制机制不健全,专业人才匮乏

(一) 体制名义整合,机制尚待健全

由于我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保制度是在不同历史时期、针对不同人群建立的,且建立初都采用试点方式推行,导致后期在管理体制和机制上的千差万别,总体形成了由人社部门和卫生部门分管的局面。虽然国发〔2016〕3号明确指出要整合经办机构,但也只是“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制,统一基本医保行政管理职能”,对到底交于谁经办和如何经办并未做明确规定。这就导致整合后的城乡居民医保制度仍然存在管理体制不统一、主管部门各不相同的现象。如山东、湖北等省份将相应的管理与经办职能都并入人力资源和社会保障部门,陕西省则将管理职能并入卫生部门,并专门成立医保中心作为经办机构。另外,虽然城乡居民医保整合在名义上实现了管理体制的统一,但至多也只是在省级层面的统一,具体到各省内部,还是存在多样化的差异。

2018年3月国家医疗保障局成立,并将基本医疗保险制度的经办和管理工作作为主要职能之一。各省市地区也陆续在2018年底和2019年初完成新部门的筹建工作。但从实际经办看,很多地区的管理职能还未能理顺,医保局在目前的主要工作还是宏观的政策制定,具体筹资、补偿等经办工作实际还由原单位进行。部门之间存在明显的工作推诿和沟通障碍。可见,实现从制度层面到经办层面的统一仍有很长的路要走,省市决策部署的多样化和省间制度衔接的困难仍将在一定范围、一定时间内存在,阻碍城乡居民医保制度的一体化进程。(www.xing528.com)

(二) 岗位不足,专业管理人才匮乏

城乡居民医保管理部门的整合过程还涉及一个非常关键的问题——人员及其编制问题。一直以来,国家及省市地区部门调整中,人员的变动始终坚持“编随事走,人随编走”的原则,进行相关人员的调整和划分。而且受城乡居民医保整合的影响,整合后的制度在筹资、支付、管理等多个方面都有调整,加之医保异地就医结算、统筹层次提高等多种因素的影响,相应的业务量会大量增加,业务内容也会更加复杂,导致现在很多部门人手不足,甚至在部分地区存在一人多岗的现象。另外,从实际情况看,各省市对增招专门的管理与经办岗位人才的计划较少,多依赖原岗位人员进行政策的制定和开展整合工作,不能满足实际工作的需要,长远看也将影响制度的可持续发展。

此外,通过实地调研还了解到,当前从事城乡居民医保整合以及基本医疗保险制度经办管理人员多为非专业出身,在对上级政策精神的领悟以及实际工作的创新开展中存在很大困难,这种问题在偏远地区尤为突显。 

三、 医保信息平台建设滞后,信息难以互通

长期的管理体制分割还衍生出一个重要问题,就是统一的信息平台建设滞后。这种滞后,不仅体现在城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度之间,还体现在同一制度在不同统筹地区间的平台不统一。伴随着我国城镇化进程的不断加快,城乡居民流动速度加快,重复参保、漏保、骗保行为时有发生。数据显示,2011年,全国共有重复参保人数1086.11万,额外增加财政补贴支出17.69亿元。2013年,流动人口的重复参保率约为10.9％。由“骗保”带来的基金流失问题更是屡禁不止,2017年4月《南方都市报》曝光深圳市多家公立三甲医院医生参与社保卡套现活动,2018年1月新华社报道安徽某省级三级医院骗保问题,2018年11月曝光的“沈阳医院骗保案件”更是引起了国家医保局的高度关注。实际上,除骗保案件外,骗保手段也是层出不穷,虚增住院天数、增加病人用药量、修改患者资料、购买虚假患者住院资料等。

而其中一个重要的原因,就是尚未建立统一的信息管理系统,这不仅加重了参保人的缴费负担,也使得财政补助筹资的支出大幅增加,造成不必要的浪费。城乡居民医保整合,尤其是异地就医和结算的推进,对加快医保信息平台建设提出了更高要求。建设统一的信息平台,有利于城镇居民医保与新农合在参保信息与结算方式上的整合,也是提升经办能力和基金使用效率的重要保证。

四、 卫生资源配置不均,患者易向城市集中

根据国发〔2016〕3号文件可知,城乡居民医保整合为实现城乡居民更加公平地享有基本医疗保障服务的目标,不再对城乡居民的就医身份进行限制,并要求通过整合统一城乡居民的保障待遇、统一医保目录。无疑,这一举措对拓宽城镇居民特别是农村居民定点医疗机构的选择范围具有重要作用,增加了医疗服务、医疗资源利用的公平性。但同时可能造成就医进一步向城市中心地带或高级别医疗机构集中。伴随着异地就医的放开,参保人员就医的流动性增强,问题可能更加严峻。从结果看,医疗消费向城市集中可能产生两方面问题:一是医疗资源紧张的问题进一步加剧,强化了医疗资源配置的“倒三角”格局;二是城乡居民医疗服务消费升级带来的城乡居民医疗负担进一步加重。并且,医疗消费升级带来的一个直接问题就是基金支出的增加,影响基金运行的可持续性。当然,这一问题的源头在于医疗资源的配置长期不均衡,过渡向城市和高级别医疗机构集中。如何解决城乡医疗资源的均衡配置,是解决城乡居民公平享有医疗服务的根本,同样影响城乡居民医保的整合效果。

综上可见,城乡居民医保制度整合产生了多方面的问题,但其中最为关键的问题还是基金问题。因为没有资金,再完善的管理制度和信息平台也不可能顺利运转(秦立建等,2015)。因此,在城乡居民医保整合的关键阶段,评估城乡居民医保的财务可持续性问题首当其冲。

(1)  依次为儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。

(2)  数据来源:http://finance.ifeng.com/a/20160303/14246948_0.shtml,2016-03-03。

(3)  数据来源:http://www.timedg.com/2018-03/26/20650990.shtml。

(4)  数据来源:《江苏统计年鉴2018》。