城乡居民基本医疗保险的历史发展

中华人民共和国成立至今,我国基本医疗保障制度发展前后已有近70余年历史。尽管2010年时,我国基本医疗保险制度即已实现了基本覆盖全民,但制度目标和内容还在不断变化。受二元社会经济、户籍身份等因素限制,我国基本医疗保障制度自建立起就有职业、身份和地域等区别,并在不断发展中逐步形成当前的城镇职工医保和城乡居民医保两项制度。城乡居民医保制度实际也是由先后建立的新农合和城镇居民医保两项制度整合而来。

一、 新型农村合作医疗制度的建立与发展(试点至2015年)

没有全民健康,就没有全面小康。农村居民健康问题关系全面小康社会的建设,亦是解决好“三农”问题的根本,农村居民医疗保障问题日益引起党和政府的高度重视。新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度应运而生。称之为“新”农合制度,实际是想将其与中华人民共和国成立后我国实行的传统农村合作医疗制度相区别。传统农村合作医疗制度主要通过集体和个人筹资,实际是源于农民本身的一种“自下向上”的互助实践探索。该制度在新中国成立后的60多年中,对我国社会安定和经济发展起到了至关重要的作用。1997年5月28日,国务院批转了卫生部、民政部等部门联合起草的《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》(国发〔1997〕18号),充分肯定了传统农村合作医疗制度的社会价值和重要地位,并指出要争取在2000年初在全国大多数地区建立起农村合作医疗制度。至此,传统农村合作医疗制度的重建工作达到高峰。

新农合制度则是由政府组织和引导,农民自愿参加的一种“自上向下”的互助制度探索。2001年5月,国务院体改办、国家计委等联合发布《关于农村卫生改革和发展的指导意见》,提出要按照自愿量力、因地制宜、民办公助的原则继续发展农村合作医疗。2002年10月,中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔2002〕13号) 明确提出要逐步建立新型农村合作医疗制度,重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。自此,我国农村合作医疗制度的发展进入一个全新的发展时期,即新型农村合作医疗制度时期。城镇居民医保整合前的新农合制度发展可以根据发展情况分为:试点运行阶段(2002—2006)、全面扩展阶段(2007—2009)和发展完善阶段(2010—2015)。

(一) 新农合试点运行阶段(2002—2006)

在2002年10月提出建立新农合制度后,2003年1月,国务院办公厅发布《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(国办发〔2003〕3号),并指出要在年度内率先选择试点区域开展新农合试点,当试点区域取得一定成绩后再在全国范围逐步推广,争取到2010年在全国范围基本建立新农合制度。为推进新农合制度的顺利建立,国务院专门成立新农合部际联席会议,具体包括卫生部、财政部、民政部等14个中央部委,并由时任国务院副总理吴仪担任组长。

随着试点工作的逐步推进,2004年1月,国务院办公厅转发卫生部、民政部等十一部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》(国办发〔2004〕3号),对试点地区的一些有效做法给予充分肯定。最关键的是,《意见》同时指出,广大领导干部要认真开展基线调查,合理确定筹资标准,进一步完善资金收缴方式。基金管理问题自始至终是制度关心的一个核心问题。2005年5月,卫生部、财政部又联合发布《关于做好新型农村合作医疗试点有关工作的通知》,指出要深入开展对现有试点的检查评估工作,检查内容多项与基金管理相关,如缴费管理是否规范、财政补助是否到位、基金管理和运行是否规范等。2006年1月,卫生部、国家发改委等七部委联合发布《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》(卫农卫发〔2006〕13号),在强调完善试点方案和建立全套机制的同时还指出,要不断完善新农合资金的筹集和监管机制,充分发挥农民的主导性作用,建立健全稳定的筹资机制。为评估新农合试点的实施效果,总结经验和发现不足,2006年3月,卫生部又下发《开展新型农村合作医疗试点评估工作的通知》,对2003年第一批实行新农合的试点县,从制度运作、医疗卫生服务、医疗服务利用等方面开展成效评估工作。

在国家引导、财政支持和各级政府的积极配合下,我国新农合试点工作取得一定成效。数据显示,截至2006年,我国开展新农合的县(市、区)增加到1451个,参合人数4.10亿人,参合率80.7％。

(二) 新农合全面扩展阶段(2007—2009)

2007年1月,吴仪在西安召开的《全国新型农村合作医疗工作会议》上发表重要讲话,对新农合试点四年来的成绩给予充分肯定,认为适应经济发展水平、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新农合制度框架和运行机制已经基本形成,可以从试点运行阶段推动到全面推开阶段。

2007年1月,财政部、卫生部联合下发《关于调整中央财政新型农村合作医疗制度补偿资金拨付办法有关问题的通知》(财社发〔2007〕5号),对新农合资金补助的合理化、规范化进行具体部署。2007年3月,两部门又联合发布《关于做好2007年新型农村合作医疗工作的通知》,指出年度内新农合工作要进入全面扩展阶段,全国80％以上的县(市、区)能够实行新农合制度。同年9月,国家中医药管理局、卫生部、财政部等三部门联合发布《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》(卫农卫发〔2007〕253号),指出完善新农合医疗统筹方案是新农合的基础和核心,并提出逐步规范统筹模式、合理制定补偿方案、规范基金使用和明确基金补偿范围等八项内容,以提高基金使用效率和农民受益水平。2008年3月,卫生部、财政部联合下发《关于做好2008年新型农村合作工作的通知》,要求年度内实现制度的全面覆盖,同时进一步提高新农合的补助标准。同时要求各级部门严格依照财政部、卫生部《关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》和财政部《关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》要求,进一步改进新农合基金运行体系,维护基金安全。

通过努力,截至2008年底,全国已有93.57％的县区实行了新农合制度,参合人口达8.04亿,参合率为91.05％。2008年时,全国仅有12个省(区、市)人均筹资水平达到100元,而在2009年时,全国所有开展新农合的省份的人均筹资标准均已超过100元。

(三) 新农合发展完善阶段(2010—2015)

2010年10月,《中华人民共和国社会保险法》正式通过,明确将新农合制度列为我国的三大基本医疗保险制度之一,这也使新农合制度的可持续发展有法可依、有法可循。这一阶段,新农合制度的改革和发展不断向纵深推进。同期,我国新农合制度的筹资水平稳步提升,尤其是各级财政补贴部分,以年均20％的速度增长。同时,政府不断出台文件优化补偿方案和提高对参合农民的保障水平。两项工作尤为突出,其目的均是为减少参合农民因病致贫、返贫问题的发生。

其中一项是2010年6月卫生部出台的《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》。《意见》选取儿童急性白血病和先天性心脏病两类疾病作为切入点,开展参合农民重大疾病保障制度的试点工作。2012年,卫生部发布《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》,要求各省份继续增加纳入的病种数量,并从最初的2种增加到现在的20种(1) 。2013年,新农合重大疾病保障制度进一步将儿童苯丙酮尿症和尿道下裂2个病种纳入保障范围,病种数量扩展到22种。数据显示,截至2013年底,“儿童两病”已全面推开,乳腺癌、终末期肾病和宫颈癌等18种疾病也已在全国近90％的新农合统筹地区推开,25％左右的试点地区开展了尿道下裂和苯丙酮尿症的病种试点。(www.xing528.com)

另一项是2012年8月国家发改委、卫生部等六部委联合发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号,以下简称“2605号文件”)。2605号文件指出要对患大病参保人员的合规医疗费用进行“二次报销”,其中也包含城镇居民医保的参保对象,这是我国城乡居民大病保险政策实施的起点。截至2015年底,城乡居民大病保险覆盖人群达9.2亿,报销比例普遍提高10到15个百分点(2) 。

二、 城镇居民基本医疗保险制度的建立与发展(试点至2015年)

中华人民共和国成立后,城镇医疗保障体系逐步建立和完善,并相继建立了面向城镇职工的劳保医疗和公费医疗两种医疗保障制度。伴随制度的更迭,1998年城镇职工医保制度建立,随后国家又建立了面向农村居民的新农合制度。此时,全国层面仍缺乏面向城镇无固定工作者、儿童及老年人群体的医疗保障制度。基于此,2003年5月,劳动与社会保障部出台《关于城镇职工灵活就业人员参加医疗保险的指导意见》,要求解决灵活就业者的医疗保障问题,合理安排城镇非在职人员的就业、医疗服务。这是国家第一次对非正式工作人员提出的医疗保障政策,旨在解决不断增多的非全日制和灵活就业者的医疗保障问题。

2004年5月,劳动和社会保障部发布《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》,提出要使医疗保险制度深化于非公有制企业和混合所有制企业的从业人员中,推动我国医疗保障事业向深入发展。2006年10月,党的十六届中央委员会第六次全体会议通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》,提出建立以大病统筹为主的城镇居民医保制度。2007年7月,国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,提出从2007年开始逐步推开城镇居民医保的试点工作,2008年进一步扩大试点范围,到2010年实现城镇居民医保的全面推行,并涵盖所有城镇非就业人员。根据人社部公布的《2016 年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》可知,截至2016年底,全国城镇居民医保参保人数为44860万人,相较上年进一步增加7171 万人。

在城镇居民医保制度不断深化和推进的过程中,筹资标准和保障水平也在不断提高。2009年7月,人社部、财政部、卫生部联合发布《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发〔2009〕66号),指出有条件的地区应逐步开展城镇居民医保的门诊统筹工作,逐步将医保基金的支付范围从大病扩大到门诊小病,并且要求将医疗服务特点与城镇居民实际需求相结合,合理分担居民门诊费用。2011年5月,人社部印发《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》(人社部发〔2011〕59号),指出要普遍开展城镇居民医保的门诊统筹工作,进一步减轻群众门诊医疗费用负担。

三、 城乡居民基本医疗保险制度的整合与发展(2016年至今)

医疗保障从性质上说是一种公共产品,目的在于让农村居民、城镇居民及不同地区之间居民能够获得均等的医疗卫生服务(Yip等,2009)。然而,处于城镇化快速发展阶段的中国,农村人口不断向城镇集中却难以完全融入,导致其在教育、医疗、养老等方面难以与城镇居民享受平等的基本公共服务。我国以身份为依据建立的基本医疗保险制度,实际从事实上进一步强化了户籍分割,不仅与公平正义理念相违,也不利于城乡医疗保障的一体化发展。

虽然业内早有呼声要进行城镇居民医保与新农合两项制度的整合(何文炯,2016),但直到2012年11月,党的十八大会议召开才明确提出要统筹推进城乡社会保障体系建设,整合城乡居民医保制度。2013年《国务院机构改革和职能转变方案》进一步提出,应由一个部门总体承担城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的职责。从制度的实际推进看,2015年,党的十八届五中全会明确提出要在“十三五”期间实现城乡居民医保制度的整合,并将相关工作提上日程。2016年1月,国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号,以下简称“国发〔2016〕3号文件”),提出建立“六统一”( 统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理)的城乡居民医保制度,并要求各统筹地区于12月底前出台具体实施方案。

实际上,在国发〔2016〕3号文件印发前,天津、浙江、广东等8省份及新疆生产建设兵团已经开始对城乡居民医保制度的整合进行探索,这也为文件出台及在全国范围开展整合工作打下了基础。数据显示,截至2016年底,全国共有29个省、自治区、直辖市出台城乡居民医保整合的规划方案,但出台时间普遍较晚。关于城乡居民医保实施的时间,除内蒙古、河南、江西等9省(市)明确表示将在2017年实施统一的城乡居民医保制度,北京、江苏等4省(市)2018年实施外,多数省份并没有做明确指示,如表3-1所示。当然也有省份仅在其省内部分地区实施城乡居民医保的整合,未在全省范围推广(仇雨临等,2018)。至2017年,全国344个地市(不含京、津、沪、渝)已有85％的地市出台了整合方案,其中65％的地市启动运行,整体存在实际整合进程落后于预期规划的问题。

表3-1　城乡居民医保统筹方案出台及正式实施进度

数据来源:仇雨临,王昭茜.城乡居民基本医疗保险制度整合发展分析[J].中国医疗保险,2018,(2):16—20。

2018年3月,党的十九届三中全会通过《深化党和国家机构改革方案》,决定组建国家医疗保障局统一管理原分属不同部门的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度,监督管理相关医疗保障基金。可见,实现城乡居民公平享有基本的医疗保险权益已经成为解决现阶段不平衡、不充分发展问题的重要议题之一。