新福利经济学的理论基础：序数效用

一、 福利经济学理论

(一) 主要内容

福利经济学是西方经济学的一个重要分支。1920年《福利经济学》一书的出版,标志着其作为经济学的一个独立分支建立。一种经济状态的福利水平是否比另一种经济状态的福利水平高,一直是大家所关心的问题,福利经济学理论为研究这一问题提供了新的视角和方法。简言之,福利经济学理论是从福利的观点对经济体系给予社会评价。从发展历程看,福利经济学大致经历三个阶段,分别为旧福利经济学之前、旧福利经济学和新福利经济学。

在旧福利经济学之前,与福利相关的研究主要集中在伦理学和效用论上,前者是福利经济学的基础,后者则是福利经济学的理论工具。效用主义是哲学派别的一个分支,于19世纪20年代广泛流传,主要因为它能解释当时经济、社会和政治的一些典型现象,顺应社会发展环境的需要。20世纪20年代末期,庇古的《福利经济学》问世,标志着旧福利经济学的建立。旧福利经济学继承了效用主义的主要观点,认为一个国家在国民收入总量不变的情况下,能够增加穷人收入的绝对数或者在穷人收入绝对数不变的情况下,增加国民收入总量均可以增加社会福利。但因为缺乏统一的度量单位来衡量所有人的效用,旧福利经济学的相关理论受到质疑并引起广泛争论。 1932年,莱昂内尔·罗宾斯出版的《经济科学的性质和意义》一书引导学者走出争议,其理论后来被称为“新福利经济学”。学界将1939年希克斯出版《价值与资本》到1951年阿罗提出阿罗不可能性定理这段时间,称为新福利经济学的流行时期,理论基础为序数效用。

但关于福利概念内涵的界定,业内争议颇多,总的来说有主观主义福利理论、客观主义福利理论和阿玛蒂亚·森的可行能力理论三种。

其中,主观主义福利理论将福利定义为“效用”,常见的有功利主义和边际主义两种阐述。该理论主要通过人的主观评价对福利水平进行测量和评价,如功利主义效用论认为效用应等同于快乐、幸福或愿望的满足程度等。边际主义效用论则认为,效用应是基于个人偏好的个人选择行为最大化。可见,无论是功利主义效用论还是边际主义效用论,均是从个体的价值判断和主观感受出发进行效用评价的,代表人物主要有穆勒、边沁等。

与主观主义福利理论相对,客观主义福利理论将客观物质作为福利水平衡量的标准,如费雪、希克斯等学者将商品的拥有量或者消费的数量作为福利水平衡量的标准,而庇古、罗宾斯等学者则将拥有的货币量、经济收入多少作为福利水平衡量的标准,此外还有一些学者将资源的拥有数量、基本物品的拥有情况作为衡量福利水平的标准。显然,这些学者论述客观福利主义理论的思想基础是一样的,但因为侧重视角和使用方法的差异,又形成新福利经济学和旧福利经济学两种理论,前者认为福利水平的衡量不应涉及价值或伦理判断,仅应从物质层面展开,而后者则认为福利水平的测量也可以从非物质层面展开。

在对原来的主观主义福利理论和客观主义福利理论进行批判的基础上,阿玛蒂亚·森在20世纪70年代提出了一种新的福利理论,即可行能力理论。阿玛蒂亚·森在其研究中指出,主观主义福利理论这种基于主观评价进行福利水平测量的方法过于主观,容易产生误导性的结论。而以物质数量衡量福利水平的方法则缺少对参数异质性的考虑,因为即使面临相同的物质条件,不同的人的福利水平也是不同的。基于此,阿玛蒂亚·森提出可行能力理论,认为应通过对个体实际生活状况和未来可能状态的评价进行福利水平的测量和评价(Sen A.,1993、2004)。

(二) 简评

社会保障作为国家对国民收入进行二次分配的主要形式,旨在通过立法保障有困难人群的基本生活和生命安全。医疗保险无疑是其中一个重要内容,同样具有二次分配的功能,符合福利经济学保障弱势群体和改善生活水平的基本思想。从已有发达国家实践经验看,城乡医疗保障一体化发展不仅能够促进社会公平正义和保障人民的最低生活,而且能够维持社会稳定、人民团结,还能引导社会资源流向最需要的人群。具体到我国,城镇非就业居民尤其农村居民,受城乡二元社会经济结构的影响,成为最需要国家和社会帮助的群体。但因为不同群体之间的社会医疗保险制度差异较大,拉平城镇非就业居民和农村居民之间的医疗保障差距,成为城乡医疗保障一体化发展的第一步。

显然,福利水平越高,国家财政的压力也越大。就医疗保险产品来讲,具有典型的准公共产品特征,供应具有明显的刚性特征。简单来讲,就是医疗保险的参保者很难接受比当前保障水平更低的保障待遇,保障水平能上不能下。而且,在我国,城镇职工医保与城乡居民医保不同,前者是典型的社会医疗保险,后者更多具有福利倾向。各级财政在城乡居民医保筹资方面扮演了重要角色,且对制度运行承担兜底责任。受经济水平下行的影响,近年我国财政收入增速明显趋缓,2014年至今一直保持个位数增长,2017年较上年仅增长7.4％。而同期,受城乡居民医保制度整合的影响,多数地区的筹资水平和保障水平还在不断提高。可见,在城乡居民个人缴费能力有限的情况下,提高筹资水平和保障水平无疑对财政提出了更高要求,不仅可能影响城乡居民医保财务可持续性,还可能增加公共财政本身的负担。这也反映出,在医疗保险制度建设过程中,应基于国家经济社会发展实际提出合理的发展政策,达到适度保障。

二、 公平正义理论

(一) 主要内容

20世纪50年代开始,美国学者罗尔斯开始研究公平正义问题,并于1971年出版《正义论》,对这一问题进行详细阐述和论证。罗尔斯的公平正义理论是在对传统的功利主义进行批判的基础之上形成的,是自由主义的一个显著进步和创新。对此,威尔·金里奇也给出很高评价,认为罗尔斯的公平正义理论为西方资本主义国家在第二次世界大战后发起福利争论提供了有力证据(Will K.,2002)。罗尔斯认为,传统的功利主义仅关心能够产生最大利益的分配结果,不关心这一结果是如何产生的。并且,传统的功利主义关注的是大部分人的“最大利益”,而不关心除这部分人之外的小部分人的平等权益。而这一观点,恰好违背了罗尔斯的公平正义理论,因为在其看来,每一个社会个体都是不容侵犯的,包含以社会整体名义进行的侵犯(罗尔斯,1998;汪行福,2003)。

罗尔斯认为,公平正义是制度建立的首要原则,无论这项制度是多么有条理和有效率,只要它是不公平的,就必须进行改造甚至废除(罗尔斯,1998)。之所以这样界定,主要出于两种考虑:第一,成本与收益分摊的合理性。社会合作能够使人们能过比独自生活更好的生活,这就是我们所说的利益一致。但因为每个人又都想要相比其他人更大而非更小的份额,所以相互间还存在利益冲突;第二,社会合作的持续发展。因为如果社会成果不能实现公平分配,社会合作体系就无法实现持续发展。可见,公平是社会合作得以持续的根本动力。但因为社会个体之间又存在地位、能力等多个方面的差异,所以完全平等的、普遍公平的社会保障制度实际很难实现。

为解决这一问题,罗尔斯提出了“原始状态”和“无知之幕”的概念。在他看来,利益分配是否公平主要取决于初始状态。因为只有初始位置恰当,才能确保在这之上达成的协议是公平的。在这样一种“原始状态”下,协议各方实际相互不了解自己在其中的身份以及可以获得的利益,才可以在这种“无知之幕”状态下进行各种选择(迈克尔·桑德尔,2012)。可见,公平正义原则就是在这样一种“原始状态”和“无知之幕”之下做出的选择和决定。因为每个社会个体的处境相似,所以才有最初的公平状态(罗尔斯,1998)。理论上,从这一环境成长起来的社会个体在未来的成长环境中都应处于相对平等的竞争和合作中,而未来的理性选择就是使每个社会个体处于不至于太好也不至于太差的分配环境。

罗尔斯的公平正义原则强调机会的公平。所谓机会公平,主要包含两个方面:一是每个社会个体能达到既定目标的可能是相同的。每个社会个体都具有获得财富、权利及社会保障等的平等机会,且这种机会不受外界因素的影响;二是每个社会个体实现既定目标的手段是相同的。也就是说,社会个体除了需要具备平等机会外,还需要具备能够利用上述平等机会的条件,如措施、资源及能力等,这也就是罗尔斯所说的用“差别原则”改善利益最少者的生活条件,从而实现真正的社会公平,也就是“最小受惠者最大利益”原则。但亦如弗理德曼所说的,实际上并不存在真正的机会平等(弗里德曼,1982)。因此,要想实现真正的机会平等,我们应该更加努力地通过各种制度设计尽量地使社会个体能够实现起点公平。

(二) 简评

出于对公平和平等的不懈追求,各国相继建立了独立的社会保障制度。历史上发起的慈善救助、互助救济等活动,实际也是人们追求公平正义的一种手段。19世纪末,德国首先建立了以保障老年人、劳务工作者等社会弱势群体为目标的社会保险制度。随后,世界各国也相继建立了以保障公平正义为目标的社会保险制度。然而,受20世纪70年代世界普遍性经济危机的影响,世界各国相继掀起了社会保险制度私有化的浪潮,伴随社会贫富差距的不断加大,社会保险的公平正义问题也再次受到社会各界关注。

社会保险制度努力通过自身建设和完善实现机会公平和过程公平,其目的是给予所有社会个体平等获得相应保障的机会。机会公平,即指所有社会成员不论性别、年龄、职业还是经济状况如何,都可以平等地享有社会保险。当然,社会保险制度越完善,个体获得公平性的机会就越充足。但需注意的是,社会保险提供的机会平等也是相对的,这是因为个体与个体之间存在本质差异,完全的机会公平也不一定能实现完全的实质公平。机会平等主要体现在两个方面:一是每个个体享受机会、物品和权利的机会平等;二是每个个体在平等获得资源的过程中能够享受到平等的尊重和待遇。

我国社会医疗保险制度的建设也不例外,同样需要关注保障的公平性问题。受城乡经济社会二元发展的影响,不同群体之间的筹资水平、医疗保障水平存在明显差别。不仅没有实现基本医疗保险制度建立的初衷,影响了保障公平性,还会降低医疗资源配置效率,甚至造成强者更强、弱者更弱的“马太效应”,加剧因病致贫、因病返贫问题。可见,整合城镇居民医保和新农合制度对实现社会发展的公平正义具有重要的促进作用。对参保者来说,城乡居民医保带来的机会公平主要体现在两个方面,一是任何个体获得就医机会的可能相同;二是制度可以运用“差别原则”对少数部分利益最差者进行补偿,即向这部分人群提供能使其获得公平机会的手段、资源或者工具。

但由于医疗资源的供给有限,加之医保筹资的水平也有限,就使得医疗产品和医疗服务的供给具有明显的排他性和竞争性,就需要政府通过行政力量进行倾斜和支持,以保证不同经济收入水平的群体可以公平享有医疗保障。此外还需注意的是,城乡居民医保整合在追求公平的同时,对基金可持续性和财政支撑能力的挑战也越来越大。一方面源于筹资水平的不断公平。原本存在的城乡差距或者地区差距很大程度上需要通过地方财政补贴的方式加以平衡,此时就会给财政支出增加负担;另一方面源于待遇水平的提高和待遇范围的扩大,在筹资水平一定的情况下,提高保障水平无疑会增加基金赤字的风险和财政补助支出的压力。

三、 疾病风险管理理论

(一) 主要内容

风险一般指意外事故及其损失发生的可能性,常具有客观性、损失性和不确定性三个基本特性。一般来讲,当损失发生的概率基本相同时,损失越严重常表示风险也越大。损失的严重性、不确定性与风险程度之间呈现明显的正相关关系。风险因素则是风险发生的潜在原因,一般是造成损失的间接的或者内在的原因(David M.C.等,2002)。作为引起风险发生,或者致使损失扩大的条件,风险因素常按照性质分为实质性风险因素、道德风险因素和心理风险因素几种。其中,后面两者又被合称为人为风险因素。

健康权作为人类生存和发展的最根本的权利,常受到人类客观规律及许多客观因素的影响,遭遇一定的疾病风险因素。疾病风险一般用来指人身所患疾病导致的生理、心理以及经济方面损失的风险。人类对疾病的预防和治疗实际就是为了减少疾病损害和恢复健康。医疗保险制度的建立则是对疾病造成的各种经济损失进行补偿和保障,为人类恢复健康提供资金支持。当然,这部分基金投入并不一定能够完全恢复健康,但它能帮助人们寻求更好的医疗条件。

进一步讲,疾病风险与其他风险一样,具有发生的客观性、损失性和不确定性等共同特征。但与其他风险比较,疾病风险也有其自己的特点,具体如下:一是后果的严重性。由于疾病风险的危害对象是人,所以常会造成人体机能的暂时性或者永久性损伤,甚至死亡。可见,疾病风险对人造成的损害常常不仅是经济上的,更多是身体的、心理的,并不是简单靠金钱所能补偿的。二是发生的频繁性。可以说,疾病风险对每个人或者家庭的影响频率是其他任何风险无法比拟的。因此,世界上大多数国家都专门建立了社会医疗保险制度。三是问题的复杂性。当前,医学界已经明确上万种疾病,每一种疾病的表现形式又千差万别,并且,受环境、生活方式、习惯等多方面因素的影响,世界上还有大量的未知和潜在疾病,这些均使得疾病风险应对这一问题具有明显的复杂性。四是影响的社会性。基于对已知疾病的分析可知,很多疾病都带有传染性,这就使得疾病风险的影响常不局限在某一个个体,甚至会牵涉整个地区或者社会,严重时会影响社会经济发展和国际间的交流与合作。

疾病风险的长期存在,以及对社会成员造成的身体损害与经济损失,是医疗保险逐渐成为规避疾病风险主要手段的根本原因(吴传俭,2014a、2014b)。社会医疗保险的存在,就是期望通过再分配手段在社会成员内部分散疾病风险带来的损失。社会医疗保险制度的设计,主要是依据疾病发生的概率和次均就诊费用,可见疾病风险及其损失的大小决定了社会医疗保险保费的额度。但需注意的是,疾病风险带来的损失,不仅局限于疾病救治的直接损失,还包括患者因疾病治疗损失的工薪收入、交通费用、膳食费用等间接费用。

(二) 简评

疾病风险具有的严重性、基本性、复杂性、社会性等特征,使得抵御疾病风险不仅是社会某一个个体的责任,而是整个社会特别是政府的责任。因此,一般来说,政府在一国医疗保险制度的建设中都会发挥重要作用和承担主要责任。在社会医疗保险制度建设过程中,政府一般主要承担三项职责:第一,部分承担社会医疗保险的筹资责任,增强基金运营能力。对部分弱势群体和特殊群体,政府甚至给予全额的财政补贴。第二,对社会医疗保险的运营和管理费用,一般不由筹集的社会医疗保险基金支付,而由财政另行支付。第三,对社会医疗保险承担补偿的最终兜底责任。正如社会医学的先驱者弗兰克指出的,医学的本质是社会科学,保护健康的最终责任主体是政府(程晓明等,2003)。

具体到我国城乡居民医保制度上,在疾病风险的应对上,政府一直承担着主要责任。其中既有主观性的原因,也有客观性的原因。从主观上讲,受城乡二元化发展的影响,农村居民长期处于社会弱势,在医疗保障方面也不及城镇居民,二者又均弱于城镇职工的医疗保障水平,因此从城乡一体化发展的大局来说,为使城乡居民能够共享发展成果,政府本身也希望借助医疗保险的二次分配功能,提高城乡居民特别是农村居民的医疗保障水平;从客观上讲,城乡居民医保制度覆盖的对象范围最广,而这部分群体抵御疾病风险的能力也最弱,基于疾病风险的社会性特征可知,提高城乡居民医疗保障水平有利于国民经济社会的整体发展,并且,享受与城镇职工相同的医疗保障也是城乡居民的基本权利。

但前述关于疾病风险控制的主体以及责任的分摊,实际都集中在风险发生之后,特别是强调政府在疾病风险防范中的责任。WHO关于健康影响因素的研究实际早已为我们进行疾病风险的管理和防范提供了指路的明灯。调整生活方式和加强健康管理实际是我们从根源防范疾病风险的一种重要方式。另外,除疾病风险本身的危害外,城乡居民医保基金的运行还同时收到其他很多方面风险的影响,比如逆向选择风险、道德风险等。这些风险因素都与医疗保险费用控制与基金的可持续运行密切相关。因此,要尽量扩大社会医疗保险的覆盖面,这不仅包括让疾病高发人群参加医疗保险,还要让那些身体健康的年轻人参加,以共同分担整个社会的疾病风险。强制参保作为社会医疗保险风险管理的一种方式,目的即是为强制平衡疾病风险概率和损失在生命的不同节点以及不同成员之间的差别,以满足大数法则要求。可见,医保管理机构对社会医疗保险的管理和运作对分担整个社会的疾病风险有着相当重要的意义。(www.xing528.com)

四、 可持续发展理论

(一) 主要内容

20世纪80年代,联合国大会首次提出“可持续发展”概念。1987年时,世界环境与发展委员会第一次比较系统地对其概念进行了阐述,明确可持续发展是指既能满足当代人的需求能力,又不损害子孙后代满足需求能力的一种发展。具体来说,可持续发展具有三方面的特征:一是公平性特征。可持续发展强调资源的利用、机会的选择应力求实现代内与代际的共同公平。二是共同性特征。可持续发展需要世界各国及地区共同行动,因为它是全人类的共同事业和责任。三是永续性特征。经济社会发展的步伐要根据资源和环境的承载能力及时做出控制和调整,只有这样才能保证可持续发展。1992年联合国发展大会发布《21世纪议程》,使可持续发展正式成为人类追求的共同目标和行动计划。

无疑,可持续发展的目标是发展,旨在实现经济效益、社会效益与生态效益的有机结合与动态协调。人作为可持续发展实现的主体和基础,以人为本和实现人的全面发展是可持续发展的题中之义。作为社会保障体系中的重要内容,社会医疗保险同样承担着维护社会稳定、维护和促进国民健康的重要功能。党的十八大报告明确提出“以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点,全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”的战略目标。明确了我国社会医疗保险均等化建设的基本要求,旨在通过构建多层次医疗保障体系,满足各类群体不同层次的医疗服务需求,确保社会医疗保险发展的可持续性。

我国社会医疗保险改革,在基本实现全民覆盖的情况下,未来的改革重点将是推进医疗保险制度的公平性,为建立更加公平正义的社会制度提供基本的保障。党的十九大报告进一步提出要“按照兜底线、织密网、建机制的要求,全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。简言之,社会医疗保障体系的可持续发展就是为了实现维护和促进民众的健康水平的既定目标,在财政和各种政策支持下,统筹城乡均等发展,有效应对各种风险冲击,不断增强自我发展能力。

(二) 简评

可持续作为判断制度运行的基本标准,同样适用于基本医疗保险制度。具体来说,基本医疗保险是否可持续主要体现在以下三个方面:第一,基本医疗保险能否实现维护和促进国民健康水平的基本功能,因为这是基本医疗保险制度存在的重要前提。第二,基本医疗保险制度能够实现公平和效率共存。因为只有能保证参保者公平享有医疗服务,基本医疗保险才具有可持续发展的动力。但同时,制度发展需要关注运行效率,要与社会经济发展水平相适应,过高或者过低的保障水平都难以使基本医疗保险制度可持续发展。第三,基本医疗保险能够有效应对各种风险冲击,如来自系统内部的道德风险、保险欺诈,来自系统外部的人口老龄化、经济环境等,一定程度上能做到自我完善。

但从根本讲,基本医疗保险可持续的关键还在基金的可持续性问题上。对以财政补助为主要来源的城乡居民医保来说,基金可持续问题将进一步对财务可持续性问题产生很大影响。数据显示,伴随人口结构、经济社会发展阶段的急剧变化,城乡居民医保制度运行存在明显的区域基金收支不平衡,即在基金总体盈余的同时,存在部分地区基金收不抵支。如2013年在城乡居民医保整合前,我国已有108个统筹地区的城镇居民医保基金当期收不抵支,2014年时这一数值进一步增加到137个。实际从全局来看,基金支出增长过快也带来隐性缺口压力,2014年城镇居民医保支出增幅比收入增幅高9个百分点。如果这一趋势继续下去,医保基金整体可能将要面对难以为继的困境。

除此之外,制度发展还将面临许多来自外部的因素的冲击,如人口老龄化。作为影响基本医疗保险可持续发展的一个关键问题,人口问题从来不是简单的人口数量的增减,其与一国社会经济发展、社会政策调整及文化传统等密切相关。20世纪70年代以后,我国开始全面实施和推开严格一胎政策,生育率水平不断下降。受到人口生育惯性的影响,21世纪后我国人口出现重大转折性变化,生育率水平长期低于2.1,在低生育水平徘徊,由此引发一系列经济社会问题。同时影响到基本医疗保险制度的可持续发展,如老年人口数量及占比的持续增加。如前所述,所有影响基本医疗保险可持续的问题最终都将反映在基金的可持续问题上,人口老龄化问题也不例外。而这些问题在城乡居民医保制度中将表现得更为突出,这与城乡居民医保的覆盖范围和筹资来源有直接关系。

五、 医疗保险基金平衡理论

(一) 主要内容

从广义上讲,医疗保险一般包含商业医疗保险和社会医疗保险两类。其中,商业医疗保险常由营利性的保险公司进行经营,以实现利润最大化为目标。社会医疗保险则主要由政府和非营利性机构主办,不以营利为目的,以维护社会稳定发展为目标。不做明确说明,本研究所指医疗保险均为社会医疗保险。医疗保险制度作为现代社会保障体系的重要组成部分,在保障参保人医疗权益、分担疾病风险、提升保障水平等方面发挥着积极、重要的作用。但其主要职能的发挥,实际最终都是通过医疗保险基金的筹集和支付完成的。

医疗保险基金是指参保单位和个人依据法律、法规规定形式,缴纳规定比例或者数额的医疗保险费形成的一种具有特定用途的基金,用以保障参保人员患病期间的基本医疗,并由指定部门进行专门管理,专款专用。作为制度运行的根本,医疗保险基金运行必须坚持收支平衡的首要原则,即在每个财务年度内能够实现基金的收支相抵,略有结余。总的来说,医保基金收支平衡具有以下几个主要特征:一是基金筹集的强制性。主要体现在医疗保险基金的筹集一般是依法强制执行,所有参保人员必须按照规定按期足额缴纳相应的保险费。二是基金筹集与补偿的非对称性。体现在多数参保人缴费建立的基金,主要用于弥补少数参保人发生责任范围内事故时遭受的损失。当然这种不对称性,主要体现在基金的具体支付中,总体上讲,基金的收支是平衡的。三是基金补偿的适度性。主要体现在基金的筹集与补偿要与社会经济发展水平相适应,能够实现短期的自我平衡。

显然,当基金收支出现明显失衡,即当收入明显大于支出,或者支出明显大于收入时,医疗保险制度将难以为继,出现不可持续风险。精算管理作为医疗保险风险管理的一个重要手段,在各国社会保障制度的建设和发展中发挥着非常重要的作用,是社会保险长期可持续发展的根本保证。《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》明确指出,要在坚持精算平衡原则下完善社会保险体系。精算管理主要通过模拟未来一段期间内社会保险的财务运行状况,为相关制度的建立、修订和改革优化提供分析依据。医疗保险精算作为保险精算应用的一个重要方面,主要通过纳入人口、社会、经济及医疗保险基金运行等多个方面的经验数据,对未来一段时间内的基金收支状况进行预测和评估,以分析医疗保险基金的偿付能力、风险状况及长中短期财务状况等内容(陈滔,2002;王晓军,2011)。

社会医疗保险作为一种由政府或者政府委托的保险机构举办的政策性、强制性的社会保险,其费率及给付由法律确定,与商业医疗保险有根本上的不同。一般来讲,基本医疗保险基金依据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则进行筹集,要求一定时期内发生的医疗费用支出、同一时期风险储备金的增加额、管理费用三项之和应等于同时期筹集的医疗保险基金总额,如式(1):

TE(t)＝BE(t)＋AE(t)＋OE(t)(1)

其中,TE(t)代表第t年统筹基金总支出;BE(t)代表第t年统筹基金医药补偿费支出;AE(t)代表第t年统筹基金管理费支出,包括固定费用和可变费用;OE(t)代表第t年的风险储备金,即为风险附加。

(二) 简评

城乡居民医保制度作为我国基本医疗保险制度的一个重要组成部分,基金运行同样需坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。与城镇职工医保基金的筹集不同,城乡居民医保基金的平衡难度则较大,主要体现在三个方面:第一,从基金来源看,城乡居民医保基金来源于个人和政府补助,且主要来源于政府补助,城乡居民个人的缴费能力有限,财政压力较大。第二,从筹资模式看,城镇职工医保从制度建立初就形成了稳定和相对科学的筹资模式,筹资水平随参保企业和个人的收入变动,而城乡居民医保筹资标准的确定则明显具有主观性,尚未建立科学的筹资机制,不稳定性较强。第三,从筹资水平看,城乡居民医保的筹资水平明显低于城镇职工医保,但从需求看,城乡居民的医疗需求与城镇职工之间并没有本质的差别,而是受经济发展水平、个人收入水平和医疗保障水平等因素影响得到一定的抑制,未来必将持续和大量释放。

可见,在城乡居民医保基金的运营过程中,必须更加关注基金的收支平衡和运行效率问题,同时关注其可能带来的财政压力问题。在此基础上,为准确测量和评估城乡居民医保基金在未来一定期间内的运行情况,本研究基于医保精算平衡理论构建了专门的城乡居民医保精算模型,通过引入人口、社会、经济等多个方面的数据进行量化分析,剖析关键参数及主要政策变化对基金平衡的影响。 

六、 人口转变理论

(一) 主要内容

人口转变理论产生于20世纪30年代的西方,二战后得到快速发展,是当代世界人口学界流行的一种人口理论,已经成为众多国家制定人口政策、编制人口发展规划、预测人口发展趋势的重要理论依据。人口转变理论是以人口的发展阶段、演变过程及其生成原因为研究对象,在对西欧多个国家人口出生率和死亡率变化的历史资料研究基础上,通过经验性研究之后提出来的,对人口的发展过程做出阶段性划分和说明的一种理论(吴中观等,2005)。

作为人口转变理论的创始人,1934年时,Landry A.第一次在其出版的《人口革命》一书中系统阐述了人口转变理论,奠定了这一理论的基础。Landry A.认为,在社会、自然的各种因素中,经济因素特别是生产力是影响人口发展的主要因素。因此,Landry A.根据人口和食物供应及经济发展的关系,将一个国家的发展进程分为三个阶段:第一个阶段为原始阶段(西欧整个史前时期直至新石器时期)。这一阶段生育没有限制,生产力发展水平低下,经济因素通过影响食物供应进而影响人口的死亡率,两者呈现相反的变动关系。第二阶段为中间阶段(西欧从新石器时期直到中世纪)。这一阶段限制生育达到普及,人口的发展变化已经不单纯依赖食物供应,经济因素通过影响婚姻关系进而影响生育率。第三阶段为现代阶段(欧洲产业革命以来)。这一阶段人们的生活及婚姻生育观发生了很大变化,家庭人口规模不断缩小,人口进入低生育率阶段,处于低死亡率、低增长的状态。

1947年,英国人口学家Blacker在《人口发展的阶段》一书中进一步拓展了Landry A.提出的人口转变理论,成为当代人口转变理论的重要代表。Blacker基于发达国家经济社会发展情况和人口发展资料,根据人口出生率和死亡率的高低更迭,将人口进化过程分为五个阶段:第一阶段是高位静止阶段。这一阶段人口出生率和死亡率都保持较高水平,并在阶段内实现平衡,处于基本没有增长的静止状态。第二阶段是初期增长阶段。这一阶段人口死亡率因为经济发展带来的卫生服务保健增加而缓慢下降,人口增长达到最高的增长率。第三阶段是后期增长阶段。伴随经济进一步增长,人口出生率和死亡率迅速下降,但出生率仍然高于死亡率,人口低速增长。第四阶段是低位静止阶段。这一阶段人口出生率和死亡率都已下降到较低水平,人口数量在低出生率和低死亡率水平实现平衡,基本没有新增人口。第五阶段是减退阶段。这一阶段人口出生率与人口死亡率交叉,死亡率高于出生率,人口处于绝对减少状态,甚至出现负增长。

同期,美国人口学家Notestein也对Landry A.提出的人口转变理论进行了继承和发展,并从宏观层面论证了人口转变的经济根源,认为现代化、工业化和城市化是导致人口转变的根本原因。1944年时,Notestein就预言第二次世界大战后不发达地区人口的发展将会出现西欧人口的转变过程,并证明了从欧洲国家的人口转变过程抽象出来的原理对世界各国都普遍适用,这是生产力由低级向高级演变过程必然出现的普遍客观规律。Notestein在研究中同时注意到,死亡率对现代化力量的反应比生育率更快、更敏感。为此,他结合农业社会向工业社会的过渡将人口转变过程划分为四个阶段:第一阶段,工业化前。主要表现为高出生率、高死亡率,但死亡率上下波动,人口自然增长率很低。第二阶段,工业化早期。主要表现为死亡率开始下降,出生率基本不变,人口自然增长率提高。第三阶段,进一步工业化时期。主要表现为死亡率继续下降,出生率也开始下降,但出生率的下降速度慢于死亡率,人口自然增长率仍然很高。第四阶段,完全工业化时期。死亡率和出生率都降到很低的水平,人口自然增长率很低,甚至为零或负数。

可见,虽然学者有关人口转变的阶段划分及其理论阐释存在分歧,但普遍认为:第一,人口转变包括死亡率转变和出生率转变两个过程,这种转变一般是以死亡率下降为先导,而以出生率降至接近甚至低于死亡率为止;第二,出生率和死亡率在传统社会较高,但在现代社会较低,任何现代社会的出生率和死亡率都会经历由高到低的转变;第三,人口发展过程不是独立运转和单独存在的,与社会经济发展保持密切联系。尽管不同国家或地区在社会经济各方面存在巨大差异,但人口转变普遍存在这种客观规律,人口也终究要达到零增长和负增长的状态。所以说,人口老龄化和高龄化是人口转变和社会发展的普遍趋势和必然趋势。

(二) 简评

基于对人口转变阶段和变化规律的分析可见,人口老龄化是一国发展中必经的一个重要阶段,对中国也不例外。与其他国家不同的是,一般进入老龄化的国家都是在经济快速发展之后,具备一定的经济储备,而我国却同时面临人口快速老龄化与初级阶段基本国情的严峻现实,进入“未富先老”的困局。这也使得建立各种社会保障制度尤其必要,但同时需要承担巨大的运行压力。城乡居民医保制度的运行也如此。从影响城乡居民医保基金收支平衡的各项因素看,人口老龄化就是一个重要原因,导致基金支付压力不断增加。

人口转变问题对城乡居民医保基金的影响主要体现在三个方面:第一,老年人口数量不断增加,而这部分人群对医疗资源需求的数量明显高于其他年龄段人群。为减少老年人口的经济压力,各统筹地区城乡居民医保制度对老年人口的缴费一般采取完全或者部分由财政补助的手段,由此进一步增加了财政支出压力。第二,受生育率和生育意愿持续走低的影响,人口结构发生改变,老年人口占比不断增加,新生人口数量下降。该问题将进一步加剧城乡居民医保基金的运行风险和增加财政支出负担。第三,人口问题影响的长期性,并且伴随人口预期寿命的延长,这种影响还在不断加深。虽然国家接连调整生育政策,但生育政策的影响同样具有滞后性,也使得人口问题的解决需要很长一段时间。可见,虽然城乡居民医保属于短期项目,亦需考虑未来人口转变可能对基金收支平衡造成的影响。因此,研究人口转变理论对分析人口老龄化背景下城乡居民医保基金的可持续性亦具有重要意义。