财政负担增加的原因及其影响分析

一、 城乡居民基本医疗保险制度的概念 

城乡居民医保制度是整合城镇居民医保和新农合两项制度后建立的城乡统一的基本医疗保险制度,旨在保证城镇居民和农村居民享有同等的医疗资源和医疗保障待遇。与城镇职工医保制度相同,该制度也由国家组织开展,用以保障参保患者在发生疾病或因伤等治疗时,获得必需的医疗服务及提前约定的经济补偿。与城镇职工医保制度不同的是,该项制度的筹资以财政补助为主,参保者通过适度缴费的方式加入,相较前者不仅筹资标准明显偏低,且不要求强制参加,制度的福利性倾向更为明显。

城乡居民医保制度整合实际是对打破原有区分户籍身份的城镇居民医保制度和新农合制度,形成一个弥合城乡差距的、政府主导的一体化制度过程的描述。国发〔2016〕3号文件明确指出,城乡居民医保制度整合应主要从六个方面入手,即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理。整合后的城乡居民医保制度旨在向城乡居民提供更加公平的医疗保障。但这种公平是相对的,不是绝对的。

二、 城乡居民基本医疗保险财政负担的概念

研究城乡居民医保的财务可持续性问题,不能规避对“财政负担”一词概念的界定。财政负担主要用于指某项财政支出对整体财政收支造成的压力,当这项财政支出达到并超出一定界限时就形成了财政负担。简言之,财政负担是财政支出由量变发展到质变的过程,当某一项财政支出持续增长到对财政收支结构产生一定风险时,财政负担就产生了。从表现形式看,财政负担一方面体现在某项支出的不断增长上,另一方面则表现在收入增量有限情况下支出结构不尽合理。

具体到城乡居民医保制度,财政负担则主要源于两个方面:一是财政对城乡居民医保筹资的高额补贴;二是财政对可能出现的城乡居民医保基金累计结余收不抵支的保付。一般来讲,筹资补贴的这部分支出在各级财政的预算中实际已有安排,人口老龄化等问题虽可能造成筹资补助的增加,但一般不会形成财政负担。但同样需注意,长期高额的筹资补贴支出伴随财政收入增速下降等问题,还是可能给财政运行造成压力。从宏观上讲,城乡居民医保财政负担实际主要来自不可预测的赤字风险。如当前,城乡居民医保因受经济常态化发展、健康需求增加和医疗费用提高等多种因素影响,部分统筹地区基金已经出现收不抵支问题,难以在制度内部实现平衡,必须借助财政力量才能维持正常运转。此外,由基金管理不善导致的基金收支缺口或者缺口增大,亦需要由财政承担相应责任。(www.xing528.com)

可见,财政负担实际是一个相对概念,而且,造成财政负担的原因一般不在筹资补贴,而在随时可能发生的基金赤字。加之政府有保证城乡居民医保制度稳定运行的责任,因此要时刻警惕可能造成的财政负担增加。

三、 城乡居民基本医疗保险财务可持续性的概念

尼古拉斯·巴尔(2001)指出,医疗保险同养老保险及其他社会保险一样,决策层在设计时会考虑多种因素,但最关键的先决条件还是财务可持续性,也只有在其得到满足后才会考虑其他因素。可持续发展的思想最初实际来自环境资源保护领域,当前广泛应用于政治、经济、社会和科技等多个领域。通常意义的“可持续性”,是指一种可以长久维持的过程或者状态(1) 。对采取现收现付运行模式的城乡居民医保制度来说,财务可持续性主要指政府和参保者在其承受能力范围内,具备应对人口老龄化、疾病谱改变等支出风险的能力,关键考察基金运行会不会出现收不抵支问题。可见,从一定意义上讲,研究城乡居民医保的财务可持续性问题,核心即研究基金的可持续性问题。

具体来讲,这一问题的研究包含两方面内容:一是一定期间内城乡居民医保基金自身的收支平衡。因为按照政策设计,城乡居民医保基金在短期内的收不抵支应该可以通过累计结余或者风险调节金进行平衡,不会发生长期的累计结余赤字。二是一定期间的累计结余赤字和财政负担的不断增加。根据我国城乡居民医保制度的性质可知,政府作为制度的组织者,不仅要承担主要的筹资责任,还要对基金可能发生的收不抵支承担保付责任,进而产生额外支出和财政负担。面对社会经济环境的多种复杂变化,如人口老龄化的加剧、财政收入增速放缓、医疗需求不断释放等,不仅会增加财政在城乡居民医保筹资方面的补贴支出,还需承担可能出现的赤字风险和增加财政负担,如果财政负担不断增加且得不到有效控制,长期看,势必出现财务的不可持续和影响财政支出结构。