研究背景、目的与意义

城乡居民医疗保障问题一直是党和政府乃至社会各界密切关注的重大民生问题。当前正在进行的城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度整合,即城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)制度和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度的整合,不仅是实现城乡居民公平享有社会发展成果的重要举措之一,也是解决社会经济发展不平衡、不充分矛盾的重要路径之一。发达国家的实践经验已充分证实,财务可持续问题直接关系一国社会保险制度乃至国家经济社会的发展,我国也不例外。

一、 研究背景

受人口老龄化进程加快、城乡居民健康需求释放及大病保险制度实施等多种因素影响,城乡居民医保整合前城镇居民医保基金和新农合基金的运行风险问题就不断涌现,诸多地区出现累计结余赤字或正面临严重的赤字风险。数据显示,2013年时,我国已有108个统筹地区城镇居民医保基金当期结余收不抵支,2014年时这一数值增加到137个。同样,新农合基金累计结余收不抵支的统筹地区也达到一定数量,引起各方广泛关注(胡宏伟,2019)。并且,城乡居民医保制度不管在整合前还是整合后,采取的均是以财政为主的筹资模式。但受经济常态化发展的影响,我国财政收入增速明显放缓。可见,在城乡居民医保整合推进的关键阶段,研究城乡居民医保的财务可持续性问题具有明显的现实必要性和时代紧迫性,是党和政府及社会各界关注的重要议题之一。

(一) 人口老龄化问题日益严峻

伴随经济快速发展、医疗技术等的不断进步,世界大多数国家的预期寿命都在不断延长。主要发达国家均已进入人口老龄化社会,受到人口老龄化问题的困扰和面临诸多挑战,我国虽仍处于发展中国家行列,却已陷入“未富先老”的困境。由图1-1可见,2006—2016年间,世界主要发达国家65岁及以上老年人口占总人口的比重均在不断增长。近邻日本,2014年时65岁及以上老年人口占总人口的比已经超过25％。我国65岁及以上老年人口占总人口的比虽低于图1-1中的其他国家,但增速仍在不断加快。根据全国第六次人口普查数据(以下简称“六普数据”)可知,2010年时,我国60岁和65岁及以上人口占比即已分别达到13.26％和8.87％。2016年时,65岁及以上老年人口占比超过10％,2018年时进一步增加到11.9％(1) 。中国人口年龄中位数也从1980年的22岁快速上升至2015年的37岁,预计2030年将会升至43岁(2) 。可见,我国已经进入人口老龄化社会,且人口老龄化程度还在不断加深。

图1-1　2006—2016年世界主要国家65岁及以上老年人口变化趋势

并且,与世界主要发达国家一样,当前我国已经进入“低生育水平”时代,妇女总和生育率显著低于更替水平2.1(3) 。由图1-2可见,世界主要发达国家的总和生育率普遍低于2,中国仅为1.62(4) 。但实际上,根据六普数据得到的总和生育率值还要低于这一水平,仅为1.19。其中,城镇妇女和农村妇女的总和生育率值分别为0.98和1.44,显著低于更替水平2.1。也就是说,未来我国人口老龄化的程度还将不断加深。根据张心洁等(2016)、曾益等(2017)学者的研究可知,2050年我国60岁及以上人口占比将达30％,甚至更高。

图1-2　2016年世界主要国家65岁及以上人口占比及其总和生育率

人口老龄化对医疗卫生体系的影响主要体现在不断增多的老年人的医疗消费水平上。一方面,因为这部分人群的医疗消费水平明显高于其他年龄段人口。以农村老年人为例,根据《2013中国卫生统计年鉴》数据可知,2008年时农村65岁及以上人群的住院率为129.4‰,是15—44岁人群住院率的2—3倍,相比2003年增加千分之71.9。可见,老年人对医疗资源的需求不仅显著高于其他年龄人口,相较以前也有明显增长;另一方面,预期寿命延长还将增加老年人群的医疗服务需求。加之一直以来,我国农村地区的社会经济发展水平整体比较低,老年人一般不是家庭看病的“优先序”,所以当前老年人的医疗消费水平整体还较低。未来10—20年中,伴随农村经济条件的进一步改善和当前占农村人口总数最多的30—50岁人群逐渐进入老年阶段(5) ,及外出打工的农民工主体返乡养老(6) ,老年人口的医疗需求将可能面临“井喷式”的释放。

从多个人口老龄化国家的发展轨迹可以发现,老龄化程度加深对经济社会发展的影响实际最终都将集中反映在财务的可持续性上(龚锋等,2015)。面对新农合制度统筹层次和筹资标准“双低”的现实情况,农村人口老龄化程度加深势必增加新农合基金的运行压力(王晓燕,2004;宋世斌,2009)。对此,城镇居民医保的参保者也面临相似困境,受家庭可支配收入能力及医疗保险补偿水平等诸多因素的影响,现阶段城镇居民的医疗消费水平在很大程度上也未能得到有效释放。可见,在人口老龄化程度不断加深背景下,以农村居民为主体的城乡居民医保制度的可持续性问题值得深入探讨,其核心就在于财务运行的可持续问题。

(二) 城乡居民医保整合进程加快

基于我国社会医疗保险制度的发展历程可知,2003年与2007年,我国先后针对广大农村人口、城镇非就业人口分别建立了新农合和城镇居民医保两项制度。制度建立以来,覆盖范围不断扩大、保障水平稳步提高、制度运行总体平稳,对健全全民医保体系、满足国民基本医疗保障需求和提高健康水平发挥了重要作用。然而,伴随经济社会的快速发展,两项制度在城乡二元分割方面的负面作用开始显现,待遇不平衡、保障不充分、重复参保和投入等问题凸显,不仅影响了城乡一体化进程,还影响了城乡居民公平享有医疗保障待遇和阻碍了全民医保体系的建立。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索经验的基础上,国家明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度,建立城乡统一的基本医保制度。

从发展上看,2009年中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)就明确提出探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。2012年3月14日,国务院发布《“十二五”规划期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》,指出加快全民医保体系的建立。同年党的十八大报告亦明确提出要统筹推进城乡社会保障体系建设,整合城乡居民医保制度。但从制度的实际进程看,直到2015年底召开党的十八届五中全会,才明确提出要在“十三五”期间实现城乡居民医保制度的整合,并将相关工作提上日程。紧随其后,2016年1月,国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号),提出建立“六统一”(统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理)的城乡居民医保制度,并要求各统筹地区于2016年12月底前出台具体的实施方案。

实际上,在国发〔2016〕3号文件印发前,浙江、广东、天津等9省份(含直辖市)及新疆生产建设兵团已经开始对城乡居民医保制度的整合进行探索,这也为国发〔2016〕3号文件的出台及在全国范围开展相应的整合工作打下了基础。截至2017年,全国344个地市(不含京、津、沪、渝)已有85％的地市出台了整合方案,并有65％的地市启动运行。2018年3月组建的国家医疗保障局,将原分属不同部门管理的城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)、城镇居民医保和新农合三项制度合并管理,并监督管理相关医疗保障基金。可见,统筹城乡医保已经成为一个关系我国社会保障体系建设全局的重大问题,城乡居民医保制度统一和管理整合是其中一个重要方面,成为现阶段解决不平衡、不充分发展问题的重要议题之一。

通过对已整合地区实际情况的分析可知,有两种力量推动着整合进程:一是经济发展水平和城镇化进程。因为推进城乡居民医保整合,可以使城乡居民更加公平地享有基本医疗保障权益,促进社会经济更快的发展;二是基金运行风险。一般来说,统筹地区的城镇居民医保基金和新农合基金不会同步出险,因此,通过制度整合缓解基金运行风险成为主管部门的一种考虑。如山东省,制度整合前全省17个地市中有8个地市存在新农合基金的收不抵支问题,整合后的城乡居民医保实行市级统筹,截至目前17个地市均未出现基金收不抵支。再如重庆市,也通过制度整合和实行市级统筹解决了区县之间的基金不平衡问题,确保了15个基金收不抵支区县的待遇支付(7) 。由此可见,城乡居民医保整合确实在一定程度上有助于缓解基金支出压力和防范运行风险。实际上,除山东省、重庆市外,整合前全国还有大量地市的城镇居民医保基金,特别是新农合基金存在超支风险。但从长期看,这种通过整合应对基金赤字风险的办法是否可持续还有待验证。

并且,整合前大部分统筹地区的新农合筹资标准、待遇水平均低于城镇居民医保。但根据国发〔2016〕3号文件提出的“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”原则可知,整合后的城乡居民医保应整体朝向更高水平发展,这势必将继续增加医保基金的支出。近年,国家为进一步完善基本医疗保障制度,提高城乡居民的大病保障水平,在2010年和2012年先后实施了按病种补偿的新农合重大疾病保障制度和按费用补偿的城乡居民大病保险制度。从补偿支出来源看,依旧由新农合基金和城乡居民医保基金负担。对大病保险引入后城乡居民医保基金的可持续运行情况,学者周绿林等(2016)以江苏省新农合为例做了测算,研究认为引入大病保险势必增加新农合基金的赤字风险和前移赤字时点。

此外,还有一个问题是城乡居民医保制度稳健运行必须要关注的。国家统计局数据显示,近年国家财政收入增速不断下降,2016年时达到历史最低,仅为4.5％,2017年虽有一定回升,但也仅为7.4％(8) ,这必将对主要依靠财政补助支持的城乡居民医保制度造成更大冲击。并且,直至今日,我国城乡居民医保制度还未建立稳定的筹资机制,筹资标准确定的主观性较强,且存在明显的地域差异,从长期看也不利于制度的可持续发展。综上可见,在人口老龄化程度不断加深的背景下,面对来自多方面的风险冲击,如何保证整合后的城乡居民医保基金能够可持续运行是制度整合过程中必须讨论的一个关键问题。

(三) 财政对城乡居民医保制度运行的保付责任

中国政府先后于2003年和2007年建立了面向农民和城镇非从业居民的新农合制度及城镇居民医保制度,并由财政承担主要筹资责任。这是这两项制度有别于城镇职工医保的一个关键特征,也是这两项制度能够优先实现整合的一个重要基础。计划经济时期,为向国民提供基本的医疗保障,我国政府相继在城市建立了面向企业职工及其家属的劳保医疗制度,在农村建立了面向广大农民的合作医疗制度。改革开放以后,受国有企业改革和农村改革的影响,劳保医疗制度、农村合作医疗制度逐步瓦解。1998年时虽然建立了保障城镇职工的城镇职工医保,但职工家属和无固定职业人员仍然缺乏保障。根据2003年第三次国家卫生服务调查数据显示,当时我国缺乏医疗保险的民众比例高达70.3％(9) 。

因此,在市场经济条件下,为维护社会公平正义,保障弱势群体享有基本的医疗保障权益,国家通过财政补助的方式先后支持建立了面向城乡居民的城镇居民医保及新农合制度。并且,这种增加补助需方的办法,还有利于促进医疗服务供方之间的竞争,提高效率,搞活市场。国发〔2016〕3号文件印发,亦再次明确了公共财政在城乡居民医保筹资中承担的责任。(www.xing528.com)

根据2003年原卫生部等《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、2007年国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》及2017年人力资源与社会保障部《关于做好2017年城镇居民基本医疗保险工作的通知》等文件还可知,财政补助城乡居民医保筹资的支出由中央财政和地方各级财政分担,但其中没有关于具体分担比例的规定。通过对相关数据的整理分析可知,2010年及以前,中央财政和地方各级财政的分担比例均为50％。而后,中央财政的补助重点开始向中部和西部地区倾斜,其中,以2010年的120元为基数部分仍按50％比例分担,增加部分则由中央财政先按60％和80％的比例对中部及西部地区进行补偿,不足由地方各级财政分担。研究结合2010—2015年《中央对地方税收返还和转移支付预算表》中数据,测算了2011年及以后各年两者的具体分担比例,如表1-1所示,2011—2015年中央财政的分担比例始终处于50％水平,2012年以后趋于稳定,略高于地方各级财政的分担比例。

表1-1　2010—2015年财政补助城乡居民医保筹资情况(单位:元、％)

注:ⅰ. 2010年以前中央和地方各级财政对城乡居民医保人均筹资标准的分担比例均为50％,因此该表仅汇报了2010—2015年的财政补偿情况;ⅱ. “/”前表示中央财政补助中部地区的金额,“/”后表示补助西部地区的金额;ⅲ. 数据来源于2010—2015年《中央对地方税收返还和转移支付预算表》;ⅳ. 财政补助总额＝中央财政补助金额＋地方各级财政补助金额。

资料来源:由本文作者根据相关文件、国家部委网站相关资料整理得到。

不仅如此,地方各级财政(主要指省级、市级、县(市)级和乡(镇)级)本身也存在责任划分问题。对此相关文件并没有明确规定,而是将决策权交给了省级财政(李亚青等,2015、2017)。从具体分担模式看,当前主要有“统一比例”“区别对待”及“自主确定”等几种。其中,“统一比例”是指省级财政统一确定地方各级的分担金额或比例,如安徽省;“区别对待”是指省级财政根据省内各统筹地区经济发展水平划定档次和相应分担比例,如河北省;“自主确定”是指省级财政未明确各级财政之间的分担比例,由各级财政自上而下根据自身财力依次确定,如江苏省。县(市)级财政在地方各级财政中的分担比例一般是最高的,平均约为50％,有的甚至超过70％(10) ,这与当前中国城乡居民医保统筹层次多为县(市)级有直接关系。加之上级财政补助多带有配套条件,那些经济发展水平低、农业人口比重高的地区,城乡居民医保统筹地区本级财政支出压力更为突出,甚至可能出现罗森所指的“财政错配现象”,即财政收入与公共服务提供不匹配。

并且,财政对城乡居民医保基金运行还承担着保付责任(高淑红,2011)。即如果城乡居民医保基金运行出现当期结余赤字,且历史累计结余和预留风险基金均无法解决,则需财政兜底偿付,以保障参保者的基本权益(11) 。相较补助筹资方面的支出,财政补助赤字的支出具有一定的不确定性,又因为我国城乡居民医保基金运行实行现收现付模式,所以这种风险长期存在,并时刻威胁制度的可持续运行。综上可见,城乡居民医保的可能财政负担主要来自城乡居民医保基金的筹集和支付,特别是不可预测的基金赤字风险。就责任分担看,部分地区的地方财政可能承担了比中央财政更大的补助责任。那么,从长期看,城乡居民医保整合后预测期内的财政负担将如何变化?其构成如何?

二、 研究目的

本研究旨在通过构建动态的人口模型和城乡居民医保精算模型,系统分析人口老龄化背景下我国城乡居民医保的财务可持续性问题(12) ,并就如何提高城乡居民医保的财务可持续性提出具体方案。本研究将回答以下几个问题:

第一,基于基金平衡视角构建医疗保险精算模型,考察人口老龄化背景下我国城乡居民医保的财务可持续性问题。按照现行的基金筹集模式和支付方式,通过对未来一定时期内我国城乡居民医保基金收入、支出和结余情况的变化分析考察其是否具备充足的偿付能力,以及对财政负担状况的影响。

第二,在人口老龄化程度不断加深背景下,考察现行政策(主要指与城乡居民医保制度运行直接相关的生育政策、大病保险制度等)对城乡居民医保财务可持续性的影响。而后,结合对影响基金收支平衡的关键参数(如筹资标准、补偿水平等)的分析,考察可能的政策变动对城乡居民医保财务可持续性的影响,包含影响机制和影响结果,以为后期提出优化方案奠定坚实基础。

第三,基于前述关于城乡居民医保财务可持续状况、政策变动对城乡居民医保财务可持续性的影响等内容的分析,结合对当前城乡居民医保整合关键问题和原因的剖析,借鉴典型国家或地区的成功经验,围绕基金的筹资与支付、经办与管理、监测与评估等核心内容,建立提高城乡居民医保财务可持续性的具体方案,并从整体角度提出保障城乡居民医保财务可持续发展的对策建议。

三、 研究意义

(一) 理论意义

本研究立足人口老龄化这一现实背景,对还处在整合过程的城乡居民医保财务可持续性进行系统分析和综合评估,并提出一套完整地评价我国城乡居民医保财务可持续性的分析框架、精算模型(包括人口预测模型和城乡居民医保精算模型),以及提高我国城乡居民医保财务可持续性的优化方案。该研究的理论意义主要体现在以下三个方面:

第一,本研究在系统梳理有关城乡居民医保整合及财务可持续性的相关理论基础上,对人口老龄化背景下城乡居民医保财务可持续发展的机理进行分析,这不仅可为构建城乡居民医保精算模型和提出具体优化方案提供理论支撑,也可进一步丰富现有关于城乡居民医保制度整合的相关理论。

第二,本研究将医疗保险精算模型的构建与我国城乡居民医保整合面临的现实问题有机结合,建立一套适合分析我国城乡居民医保财务可持续性问题研究的精算模型,使现有的社会医疗保险研究方法更具实践性,也在一定程度上对原有的医疗保险精算方法进行了拓展。

第三,研究人口老龄化背景下城乡居民医保的财务可持续性问题,不仅可为防范城乡居民医保制度运行中可能出现的财务风险提供技术支持,也可为政府评估自身的财政支撑能力提供具体方法。

(二) 实践意义

基于已有研究和实践可知,基金问题始终是医保制度运行的核心问题。医保基金是否可持续将直接关系广大城乡居民的医疗保障和健康质量,也关系到“三农”问题的解决和乡村振兴战略的实施。解决好城乡居民的基本医疗保障问题,对进一步完善我国医疗保障体系、社会保险体系乃至整个社会保障体系都有积极的促进和推动作用。本研究的实践意义主要体现在:

第一,通过分析和评估未来一定时期内城乡居民医保基金的可持续运行情况和财政负担状况,提出提高我国城乡居民医保财务可持续性的具体方案,为政府主管部门和政策制定者进一步推进城乡居民医保整合提供实践指导,同时还可为政府进行相关决策提供参考。

第二,在研究内容的设计上,本研究除了分析现行政策对基金可持续性及偿付能力的影响外,还模拟了多项可能影响精算模型关键因素的政策,以全面评估政策调整对基金可持续性的影响,这不仅可以回答“城乡居民医保财务是否具备可持续性”的问题,还可以为政府做出决策提供多种可能的参考,增强研究结论的现实意义,也有助于推进我国城乡居民医保整合的实践。