中医改革反思与对策的分析

李玲

北京大学中国经济研究中心教授、副主任。学生时代的李玲在报告文学《歌德巴赫猜想》的感召之下，决心献身科学事业，1978年，考入武汉大学物理系，毕业后，又顺利考上了武汉大学物理系的研究生。然而就在她考上研究生的第二年，李玲做出了一个令所有人惊异的决定，改读了经济学。不久，李玲赴美国匹兹堡大学攻读经济学硕士，1994年拿到博士学位，毕业后，李玲在马里兰大学的TOWSON校区执教，由于表现优异，被授予了终身教授的职位。2003年，李玲又一次做出了一个令所有人都很惊异的决定，辞去了在美国的一切职务，夫妇两人携女儿回北京大学任教。

曾子墨：欢迎走进《世纪大讲堂》。这里是思想的盛宴，这里是学术的殿堂。2005年的夏天，由国务院发展研究中心牵头的中国医疗卫生体制改革课题组发布的一份报告宣称，到目前为止，中国内地的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。一石激起千重浪，从那以后，关于医疗改革的争论愈演愈烈。有人认为，应该坚持由政府来主导，还有人认为，应该坚持市场的走向。那么中国内地的医疗卫生体制改革到底何去何从？今天的《世纪大讲堂》，我们就非常荣幸地邀请到了北京大学教授李玲女士。

李教授，从您的简介中，我们知道您年轻的时候受到《歌德巴赫猜想》这本书的影响非常大。不知道读过那本报告文学时，您当时的感想，今天还记不记得？

李玲：我们这代人是受理想主义教育成长起来的。所以个人的选择是适应国家的需要，基本上是我们每个人的一种意念，当时国家刚刚改革开放，打开国门以后，发现科学技术非常地落后，所以当时可能是一种共识吧，就是科技救国，《歌德巴赫猜想》这篇报告文学是由徐迟先生写的，当时正好是顺应了这么一个需求，而他又把攀登科学高峰的陈景润先生专研的过程描述得无比浪漫和崇高，所以激励了当时的一代年轻人去投身于科学研究，我想自己当时就是随大流的吧。

曾子墨：为什么转而去学经济学？

李玲：因为当时学物理的初衷也是想为中国的改革能做一点事，可是很多年以后，尤其是在做实验的过程中就会发现，中国科学技术是很落后，但其实可能更落后的是经济管理，就是资源配置这一方面的能力很差，所以也就随大流去学了经济。

曾子墨：您把这个随大流说得这么简单，但其实我们知道做出这样的决定，肯定当初还是有不少思考的过程，有一定的困难，特别是您从物理系的研究生直接就转入了经济系的研究生，学校会同意吗？

李玲：我非常感激我们当时武汉大学的校长刘道玉先生，我觉得他是非常有前瞻性的一位教育家。我当时给他写了一封很长的信，讲了我为什么要转学的原因，他看了以后，就批准了。可能我当时是在校的硕士生第一个转专业的。

曾子墨：那在美国的学习生活呢？

李玲：基本上就是读书啊，写文章啊，还行，我觉得。因为毕竟是有物理学做底子的话，再学就比较容易，因为现代西方经济学，对数理的要求非常高，所以就跟着念下来了。

曾子墨：为什么要回来呢？

李玲：回家需要理由吗？这里毕竟是我的家。

曾子墨：但是很多人都没有回来呀。

李玲：我前面讲过，无论是当时是学物理，还是后来去选择学经济，还是出国留学，我的初衷都是一致的，就是想有机会能为国家的发展尽一点力。我们国家现在这么好的发展的机会，我不能老当旁观者吧，能够成为其中的一分子，我觉得挺有意义的，所以回来的感觉非常好。

曾子墨：您关注中国的医疗卫生领域是从什么时候开始的呢？

李玲：90年代初吧，当时中国随着市场改革的深入化，国企大量地在改革。国企改革其实一个很大的难题就是它曾经担负着沉重的社会负担：养老，医疗，教育，那个时候也正好就是国家开始改革医疗方面，而当时美国在这一块的改革也是动作比较大。

曾子墨：从90年代初到现在十几年的时间，李玲教授一直在关注着中国的医疗卫生体制。我想在这十几年的时间当中，一定有很多的思考，很多的心得，包括她自己提出的建议，她提出的对策。所以接下来呢，我们就用热烈的掌声来欢迎李玲女士给我们进行今天的主题演讲——《中国医疗体制改革的反思和对策》。

李玲：非常高兴有机会来跟大家一起探讨这个重要的题目。第一个，我们想讨论的就是为什么现在健康和医疗卫生在全球范围内都是极其重要的政治和经济的焦点。我们知道，刚才子墨也讲了，就是这个问题当前国内非常热。其实不仅国内热，国际上也很热，而且已经热了一段时间了。最经典的案例，就是美国90年代初的总统大选。大家知道当时是克林顿和老布什间的竞选。当时老布什的声望非常地高，为什么呢？就是第一，冷战结束了。美国在国际上处于独一无二的霸主地位，老布什的贡献是非常大的。第二就是第一次海湾战争刚刚结束，那是战争史上的一个奇迹，美国是大获全胜，所以老布什的威信也是如日中天。当时就没有谁认为还有别的候选人可以跟布什抗衡，所以民主党当时厉害的人也不出来竞选，就明摆着没戏。当时的克林顿呢，他是阿肯色这么一个小州的州长，那个州主要的经济支柱是养鸡场，所以他是名不经传的一个小人物，谁也没有想到他能赢，那么他最后为什么赢了？他就是提出了医疗卫生改革。他提出要在美国建立全民保健制度。美国当时医疗卫生费用非常高，它的占GDP的比例接近13%，而且还有4000万人，也就是近20%的人群没有任何医疗保险，另外就是企业界也对医疗保险的费用负担不起。所以无论是老百姓还是企业界，当时呼唤医疗卫生改革的声音很高。而克林顿正好迎合了民众的需求，提出了一个很好的题目，竞选成功。

同样在其他国家，每次竞选，医疗卫生都是一个热点话题。我们国家现在也是，近年来医疗卫生问题变得是越来越热，胡锦涛、温家宝刚刚做了批示，就是要切实解决老百姓看病难、看病贵的问题，而且我们的民众也是抱怨得越来越厉害，央视资讯做的调查表明，九成公众不满意十年来的医改体制的变化。主要的抱怨是贵，就是太贵了，然后是难。所以为什么医疗和医疗卫生成为一个全球关注的焦点呢，我们把它总结一下，就是医疗卫生的支出快速地增长，就是越来越贵，不光是在中国，全球范围内都是如此，第二个就是每个人的收入中用于医疗卫生的部分不断地在增长，就是每个人掏越来越多的钱去支付医疗卫生的费用。那么在花了那么多钱以后，是不是每个人得到满足了呢？没有，医疗卫生的可及性是不足的，即使像美国这个全球医疗卫生费用最高的国家，它还有20%的人，6000万人口没有任何医疗保险，所以不仅仅是中国医疗服务的可及性不足，国外也一样。

下一个图表是我们国家的这个全国卫生总费用占GDP的比例。我们也是一个增长的态势，目前是在5.6%左右。这是中国人均卫生总费用，从这个表大家可以看到为什么老百姓的抱怨越来越厉害。90年代以后，我们这个费用的增长是非常地快，至于中国人均的卫生总费用的结构，大家可以再看一下，就是费用也在不断地增长，谁在买单呢？最大的买单者是个人，是居民，政府的投入是比较低的，只有16%，而相对应的美国的政府现在在医疗卫生的投入是46%。我们再看看个人的比重，中国1985年的时候医疗卫生的支出占的比例不到2.5%，此后，即使是中国的城镇，这方面的支出也是在不断地上升。大家可以看，从1995年到2003年，已经翻了一番以上，就是我们2003年的时候医疗卫生支出占个人支出的7.31%，而1995年的时候只有3.1%。农村也基本上是一个相类似的变化趋势，所以我们无论是总的费用，还是每个人的支出的费用，都是在不断地上升。中国经济创造了世界的奇迹，经济在飞速地发展，人们生活水平在提高，但是在看病的问题上，它实际上是越来越难的，这个数据是卫生部做的全国卫生服务调查，每五年做一次，1993年、1998年、2003年。我们从这个数据上可以看到的就是随着经济的发展，越来越多的老百姓看不起病，住不起院，到2003年时我们近50%的老百姓因为经济原因不能去看病，而30%的老百姓因为经济原因不能去住院。

还有就是看病难的问题。这个也是卫生调查数据，仅北京市。因为卫生服务差而没有就诊的人次从1998年到2003年是大幅上升。

为什么医疗卫生会成为全球的热门话题呢，我们共同面临的问题是什么呢？生命是无价的，而我们的资源是有限的。如何使有限的资源得到最有效的配置呢？

我们先看看我们曾经走过的道路。可能大家不知道，中国的医疗卫生曾经创造过辉煌的历史，我们曾经用不到2%的世界卫生总费用解决了近四分之一世界人口的基本医疗问题，1949年的时候，中国的人均预期寿命只有35岁，到1978年的时候就上升为68岁，而且婴儿的死亡率也大幅度下降，这曾经是我们医疗卫生的一个奇迹。这个奇迹是怎么得到的呢？从新中国成立以后，政府就非常重视医疗卫生和人民的健康，在全国范围内开展爱国卫生运动。我想没有哪个国家把爱国和卫生连在一起，就是它把卫生上升到发展战略的高度。当时毛泽东题词，“动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平”。当时的背景就是中国人曾经被称为东亚病夫，如何迅速地改变当时人民的健康情况，是中央的一个大政方针，所以在一个很高的制高点上来在全国范围内开展这个爱国卫生运动。当时这个资源是如何配置的呢？政府将医疗卫生工作的重点是放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面。所以资源是配置在公共卫生，而且以预防为主，中西医结合，把医疗卫生的重点放到农村去。

所以在1949年以后中国政府就逐步建立了一个低水平、广覆盖的全民医疗保障体系。在城镇，它是以公费医疗和劳保医疗为主，医院由政府和企业去办。在农村推广的是以集体经济为基础的农村合作医疗，由赤脚医生给农民提供基本医疗服务。所以这个体制的设立非常地具有可持续性。为什么呢？大家可以看它控制了成本，它是一个低成本运行的体制。比如医院是由政府和企业来举办，而且当时政府是在一个制高点上控制，不仅仅是医疗服务，包括药，中国长久以来就是以医养药，而当时政府就是靠政府的补贴来补药厂，让药的价控制得非常低，那么医院也是政府举办的，医疗服务的价格也非常低，所以这样老百姓就能够享受非常低廉的医疗服务。那么农村也是，农村赤脚医生，这是中国的一个创举，它就是保证了这个医疗服务的提供者以最低廉的成本为农民提供服务。赤脚医生他就是农民。有病人的时候他才提供服务，没有病人，他就是在田里干活，而且拿工分制的，就没有比这更廉价的体制。另外他用的主要是中医和中药，一把草药，一根针。所以这也是中国的一个创举。就是现在很多发展中国家还在学中国的这个赤脚医生制度。当然我们现在也在重新推行这个新型合作医疗，但是这里我们要特别注意的就是我们曾经的合作医疗制度，它的精髓是互助医疗，关键点是赤脚医生，我们现在的新型合作医疗，是不是还有过去的精髓的东西。刚才讲了，中国建国的时候，1949年，人均预期寿命只有35岁，到1978年就上升为68岁。就是发达国家当时的人口预期寿命也就是这个水平，所以当时中国这方面确实是取得了非常好的成果。

我们曾经有过非常成功的医疗服务体制，现在怎么会变得问题这么多呢？过去这个体制为什么会演化到现在这么一个人人都抱怨，谁都不满意的体制呢？其实我们看到的现象是看病难、看病贵，包括医患关系非常地紧张。但是其实根源，还是我们的发展理念有问题。首先就是我们这个医疗卫生发展的方向不明确。因为从经济学的理论，或者从各国的实践都证明，在医疗卫生领域市场是失灵的，政府有着无可推卸的责任要承担老百姓的基本医疗服务。(www.xing528.com)

我们改革开放以后呢，确实就是在这个导向方面，过分地相信了市场，认为市场配置资源是非常有效率的，但是市场配置资源有效率，它是在一定的假设的前提下，就是需要一个比较完善的市场。而在医疗卫生领域，这个市场是一个不完全的市场，或者说是一个失灵的市场，所以我们现在看到的很多问题都是市场造成的，其实市场的作用是有局限性的，如果你把这个市场失灵的领域，盲目地推向市场，那肯定就会出现我们现在看到的资源配置的不合理。那么资源如何配置得不合理呢？我们知道，在市场配置资源的过程中，它是由利益来驱动的，就是利益最大化是供给者的目标，而效用最大化是需求者的最大目标。什么利润最高呢？公共卫生是没有利润的，预防是没有利润的，而高精尖的手术，是利润比较高的。大家可以看到，在这个市场配置资源，我们国家现在医疗服务的走向基本上也是在这个方向，就是我们拥有越来越多的高科技的设备和仪器，医生也越来越愿意给你动手术，而不愿意做基本的医疗服务。这样医疗资源就会越来越多地集中到大城市和大医院，而农村和小医院，他们是得不到资源的。另外一个，我们微观的资源也是利用得非常不合理，就是在目前我们这个扭曲的体制下，大家抱怨看病贵，其实医疗服务从全球来看都是贵的，关键是贵得合不合理，

比如说你去看一个病，医生动不动就给你开几百元，甚至上千元的药，而那些药可能不是你需要的，或者动不动就让你做高科技的检查。检查完了结果让你很开心，但是检查前还是让你捏着一把汗，就是很多检查是不需要的，所以这就使得我们非常有限的资源被配置得不合理，因为它一定走向利润高的领域。所以我们国内目前医疗卫生方面的总费用占GDP的比例是5.6%左右，但是覆盖的人群却不到20%，就是我们现在真正来用这个资源的人是非常少的，所以我们的效率是非常低的。

怎么来改变这些问题呢?我想第一还是政府的发展观的问题，就是邓小平讲的发展是硬道理，其实他的发展是硬道理是指社会经济全面的发展，而在具体执行的过程中，这个发展是硬道理就慢慢地变成了经济发展是硬道理，而又浓缩到GDP为指标的这个度量标准，这使得在涉及医疗卫生教育等等这些领域，政府的投资是大大下降的，由于政府的投入下降，让医院到市场上去找钱，而过去这方面政府基本上是全额的投入，医生是不用考虑挣钱的，我们改革开放以后却逐步逐步地把医生、医院都推向市场，他们得自己创收。目前政府给医院的投资不到医院营运成本的10%，基本上在7到8左右。那医院怎么生存呢？而且政府又把医疗服务的价格给控制住了，因为政府为了保证老百姓能看得起病，所以医疗服务的价格是由政府来定价的，定得是比较低的。

现在，比如你到北京最好的协和医院住一天医院，一个晚上的病床费只有24元，这是非常低的，你在北京现在住什么样的旅店能住到24元?大概澡堂都睡不到24元。那么医院怎么生存？政府给了政策，第一个政策就是药品的批零差价的留用政策，就是允许医院把药品的进价提升15%，然后它留下来补这个医，就是以药补医的政策，所以政策一给，开大药方，开贵的药的现象就出现了。发改委降了17次药价了，越降越贵，为什么？医生没有积极性开便宜药啊，开便宜药，我1块钱的药，15%，我才挣0．15块，100块钱的药，我挣15块，所以这个药，只要它便宜了，它就从市场上走掉了，就没有人再开它了，就是它就没有人用了。所以我们这个医疗服务的价格实际上是虚高的。再一个就是器材收费成本定价。尤其是一些高科技的检查治疗设备，昂贵的材料，它都是由市场定价。所谓市场定价就是高价。所以现在你打开你的医疗服务的费用单子一看就会发现，医生的服务是很便宜的，但是药贵，检查贵，器材贵。所以，如何来改变这种扭曲的偿付机制，才是真正地控制费用的关键。还有就是我们现在医疗服务的支付方式也是非常地不科学，它是按服务项目收费，就说我给你提供一项服务，我就收一个费用。在我们目前医生和医院要挣钱的这个激励机制下，他们当然是给你多提供服务，于是就有了很多所谓叫做诱导需求的问题，这样一来他服务提供得越多，他能得到的利润和收入也就越高。这都是需要改革的。再一个就是我们为什么看病难呢？看病难的问题主要是我们现在三级转诊的网络是失灵的，在市场为导向的资源配置的条件下，病人基本上都愿意去好医院和大医院，找好医生看病，因为我们各级医院的定价差别不大，即使差别大的话，每个人病了以后，我更愿意去的是找一个好医生、好医院看病，因为一个是放心，一个是安全。其实我们现在医疗卫生资源并不匮乏，我们现在每千人的医生人数，人均拥有高科技量，就是在全球比较，也是不低的，但是为什么看病难呢？大家可以看，其实是去看好医生和好医院难，而不是在底层难。所以，现在这个资源的配置不合理就在这里。

所以总结一下的话，我们现在主要面临的问题是怎么解决政府失职的问题，如何解决市场失灵的问题，我们现在所有的问题是由双重的失灵而引起的，如果从根子上解决问题，就是如何解决政府的失职和市场的失灵。那么怎么做呢？有各种可选择，目前在国际上主要是两种体制，一种是由政府来主导的医疗服务体制，比如英国加拿大，还有一种就是以美国为代表的由市场来主导的医疗服务体制，我个人是建议中国应该采取的是政府主导型的医疗体制。

大家可能看到我们目前的经济增长进入一个逆向的周期，就是说我们辛辛苦苦挣的一些血汗钱，靠廉价的劳动力、健康的劳动力，在这个过程中，我们破坏了我们的环境，破坏了我们的健康，我们也没挣多少钱，忙活半天，没挣多少钱，然后病了，环境也不好了，而且还引起国际贸易争端，我们的经济发展不但没有能够促进健康，反而是破坏了，或者至少是降低了我们的健康。再就是我们现在的这个经济环境，我们生产什么，什么就便宜，就不值钱，我们买什么，我们进口什么，什么就贵得不得了。我们买药，药贵，我们买器材，器材很贵。所以我们应该改变这种模式，应该自主创新，在这个过程中，我们可以不断改变我们的增长模式，使得我们能生产更多的附加值高的产品和服务，医药，医疗卫生，器材，在全球是利润最高的行业，药是利润第一高，然后是医疗器材。所以我们把利润高的行业拱手相让，辛辛苦苦挣点血汗钱，再去买他们很贵的东西，而我们生产附加值很低的东西，我想这种增长模式应该改变，才能从根本上改变我们的健康和生活质量，提高我们的生活质量。另外一个，中国的这个优势就是人口多，当然了，大概这也是劣势。但是我想对于服务行业，医疗服务行业，人多并不是坏事，因为人多你的受众多，你的服务的人群多，那么你就有经济规模，也有经济范围，所以我想我们下一步应该做的就是如何利用大国优势创造出中国特色的医疗服务体制，照搬目前世界上现有的模式，大概都不适合中国，因为我们国家的现状是经济发展水平还很低，我们必须要创造出一套价廉物美的体制，才能解决我们13亿人口的医疗服务的问题。所以在我们目前现有的医疗体制下，如何整合医疗资源，形成医疗服务的集群可能是未来发展的一个方向。

讲到这里，我还想稍微谈一点关于医疗卫生和服务领域的竞争问题。因为现在一谈看病贵，大家就会说，哎呀，主要是政府垄断嘛，竞争不够，所以导致价格贵。既然我们的电器产品已经进入微利时代了，只要放开竞争，放开市场，将来我们这个看病贵的问题就会解决。

问题是不是这么简单呢？如果从美国和国外的经验来看，这是解决不了的，因为医疗服务的市场是高度信息不对称的市场，也就是说病人对他能得到什么服务，他该享受什么服务，他是不知道的，他没有能力来鉴别什么样的服务是好的，什么样的服务是他需要的，是不是得到了他合适的服务。比如同样开一个心脏手术，这个医院一千块，那个医院五百块，他肯定去找一千块，他一辈子就开一次心脏手术，他不会是为了节省这个，便宜一半啊，他去不放心。我们大家看一看，现在病人为什么会送红包，他其实就是想用价格来表示我付了高价，你应该给我提供好一点的服务，我付的价高于了市场的价，高于了你们现在的价。所以在这种病人选择的竞争里面，国际规律是竞争越激烈，价格也越高，确实质量也是会越好，但是价格也越高。但是这会导致很多人看不起病。大家可以看看我们20年走过的路，基本上就是这么一回事，我们目前的医疗服务技术，高精尖的技术和设备，实际上是超过了我们现在的经济发展水平，这是导致看病贵的原因之一。所以我们只有在现有的这个条件下整合现有的医疗集团，形成医疗服务的集群，发挥我们现有品牌医院的作用，让它延伸到社区，就是从三级，二级，一级，一直到社区，都由这个品牌的医院来作为龙头，这样能解决老百姓看病都要到好医院的问题，如果说协和医院开一个诊所在社区，我想老百姓就会愿意去他的那个诊所看，那么协和也就不会再去跟现在的一级、二级医院去争资源。因为现在为什么病人往三级医院涌，三级医院都接收啊，因为病人越多，他得到的收入越多，他实际上是在跟底下争资源，那么如果让它垂直整合的话，他们就会在这个体制内部有积极性，双向转诊，能够利用我们有限的资源，更有效率。当然现代的信息技术也给我们探索这种新的医疗服务和管理模式提供了可能性，因为过去如果是上万人的门诊，或者两万人的门诊，管理上会有很大的问题，但是新的信息技术可以使我们这么做。还有就是中医中药，这是中国的特色，我们不能忘了我们的优势。

总结一下，我想中国应该实施健康强国的战略，我们应该认识到改革发展的最终目的是为了人民的健康和幸福，我们应该始终把这个作为我们的目的，健康是我们的目的，而不应该不惜代价地追求改革，却损害了我们的健康，损害了我们的环境。医疗卫生健康与经济发展息息相关，健康是最重要的生产力，医疗卫生不仅是消费，也是对国家健康财富的投资，我们应该采用政府主导型的医疗体制，我们应该利用我们的大国优势创造中国特色的医疗服务体系，还有就是医疗服务、医药、生命科学和医疗器械等相关的行业应该成为我们新的经济的增长点，自主创新的切入点，我们不仅仅应该是世界的制造中心，我们还应该成为世界医疗服务中心，世界医药生命科学和医疗器械中心。我们如果能达到这个目的，我们目前很多的问题就会得到缓解和解决。

曾子墨：非常感谢李玲教授今天给我们作的演讲，谢谢您，谢谢。这边有一位网友向您提问，他名字叫做“难得聪明”。他说您刚才在演讲当中提到了去年哈尔滨所发生的天价医疗费，其实这些年药价一直在降，但是一看病就发现花的钱更多了，请问您对天价医疗费发生在中国怎么看，它发生的原因是什么？

李玲：天价医疗费现在确实是一个比较热门的话题，我个人的看法就是这是市场配置资源的一个非常正常的现象，并不是一个异常的现象。就我自己知道的，最后医院收了他们100多万，总共费用是500多万，医院收的费用是100多万，药费花了400多万，他在医院一共住了68天，是作为急诊重护，有很多专家的会诊，各种好的设备，应该说这个费用并不是那么高，就是说是正常的，因为对一个重诊病人，天天在重诊室里监护，大量的专家、护士人员在照顾他，你算一算看，68天，100多万，一天也就两万元左右，咱们现在不是吃一顿饭都得20元吗，所以这就是以市场来配置资源一个非常正常的现象。病人家属要求医院不惜代价治疗，但是我们医疗上最难的就是它的不确定性，如果治好了肯定没事，但是没有治好，这就问题很大。确实它从一个方面暴露了我们现在体制的问题，但是从另外一个角度来看，就是如果靠市场来配置资源，这个费用会多高。

曾子墨：如果按照您的建议，由政府来主导，由政府来配置公共卫生方面的资源，像这样的天价医药费还会出现吗？

李玲：还是会出现，政府来主导，并不是政府重新大包大揽，这是不可能的。我想政府主导是提供基本医疗服务，就是包括药品、器材，政府提供的单子里面都是以国产化为主，价廉物美，效用确实很好的。如果你不满意这个基本的，你完全可以由市场来作为一个补充，也许就像哈尔滨天价医院事件中的患者，他确实有钱，他在市场上可以花这个钱的，如果他真正得到服务了，而不是虚假的，这就没有什么不对劲的，我想他可能不满意的是中间有一些虚的成分在里面。但是医疗服务确实是一个无底洞，尤其我们现在面临着老龄化社会的来临，这个过程的服务费用会是非常高的。

曾子墨：好，谢谢您和我们网友做的交流。谢谢。接下来我想请在场的各位观众来提问。

观众：李老师，你好!您刚才也提到了新型农村合作医疗的问题，为广大的农村人口提供医疗服务，这确实是我们国家一个很棘手的问题。但是我们在很多个省的实地调研过程中都发现了一个问题，就是农村三级医疗卫生体系出现一个资源分配非常不均匀的问题，包括乡级卫生院的生存非常困难，县级医院看病还是很贵，农民还是面临一个看病贵和看病难的问题，另外公共卫生服务同样是非常不足的，农村的卫生条件，包括一些健康教育，知识的普及工作，都是做得不够的，针对这些问题，我们有什么比较好的解决的方法？谢谢。

李玲：谢谢你的问题。我们改革这20多年，农村的整个公共品的提供是欠债太多，无论是医疗还是到教育、文化，各方面我们做得很不足。现在国家倡导新农村运动，我觉得这是改善农村的公共品提供的契机。农民现在最大的问题确实是看病的问题，你刚才提到的三级医疗网络，现在对于不同的地方可能有不同的模式。比如说对比较发达的地区，如江浙一带，或者是广东地区，也许它就不需要三级了，也许就是一个乡村医生，直接就到县一级，因为它交通比较发达，所以在乡村医生这一级能够提供基本的，最基础的医疗服务，疑难病症就直接可以到县级的，另外，在经济比较发达的地区，由于市场可以更多地来配置基本医疗服务资源，那么政府更多的投入应该是公共卫生，就是疾病的预防，公共卫生的教育，健康的教育。对于比较贫困的地区，我想政府责无旁贷地得把这个责任承担起来，包括一些交通不发达的地区，它可能还是需要三级网络，因为乡镇卫生院起了一个很大的枢纽作用。一种模式就是说乡医，到乡镇卫生院，到县级医院，还有一种模式就是在人口比较聚集的地方，直接以乡镇卫生院为龙头，由乡镇卫生院派驻乡医。总而言之，我们一定要探索一条低成本的医疗服务体制，就是依靠目前的医疗服务体制，至于新农村合作医疗，实际上提供的只是一种保险，在现有的医疗服务体制里面，它确实不具备可持续性。我们应该探索的就是要找到能够给农民提供基本医疗服务的某种方式，再加上这个新农村合作医疗这个保险的方式解决大病的问题，这两种合起来就会逐步地解决农民看病的问题。

观众：李教授，主持人，下午好!我是2004级的法律硕士。我的问题是，在政府主导医疗改革的过程中，这个自主创新是由政府来做，还是由企业来做？如果企业来做的话，在目前各个层级的医院，它们已经受益很大了，它们改革的动力在哪里？这是一个问题。第二个问题是，你说现在医疗改革，是社会上公认的是比较失败的，但是你举了好多例子，或者解决方式，都是在医疗系统内部来改革，但是我认为，医疗改革很大程度上失败，就是因为它缺乏患者的参与博弈，因为制度的出台，还有一项改革的措施，要有各方利益的博弈结果，而以前之所以失败，就是因为以前的制度出台是上层或者是说他们的高层拍脑袋想出来的结果，所以我的观点是，要想真正地改革这种医疗体制，是不是要从民主的角度，从基层的角度来看待一下？

李玲：我想现在确实有一些医院是既得利益者，就是它们在这个过程中得到了好多的利益，但是我想他们现在其实也是受害者，大家可能看到，医院受到的责难是越来越多，医患关系从来没像今天这么紧张，在这个过程中，我相信随着国家的监管的加强，他们的这个既得利益也会越来越少，他也会有积极性来改革。你后面谈到的如何能够有一个更好的体制来创造出我们新的改革的模式，我想这是正在做的，国家现在正在到处试点，有各种不同的试点。在这个试点的过程中，总结出一些可以推广的经验，合作医疗，其实就是农民自己创造出来的模式，只是政府及时地把它总结起来，推广了。我们新的医疗服务体制，一定也是基层创新的一个结果，并最终得到认同和推广，那么我们就可以找出适合中国特色的医疗服务体制。

曾子墨：好，非常感谢!非常感谢李玲教授今天给我们作的演讲。在您的演讲结束之前，我还想请问您两个问题。第一个就是对于中国目前正在进行的医疗体制改革，您最大的期盼是什么？

李玲：最大的期盼，就是我觉得国家应该在一个最高的层次上制定发展战略，也就是健康强国的战略。

曾子墨：第二个问题就是，您是不是有信心，有一天所有的中国人都能看得起病，如果有的话，这一天我们还得等多久？

李玲：我很有信心，我觉得我们曾经有过，为什么不能再有，这个我想不太久吧。

曾子墨：不太久，那这个日子我们是以天来计算，以年来计算，还是以十年为单位来计算？

李玲：我想以年计算可能比较现实一点。

曾子墨：好，谢谢!今天听了李玲教授的演讲，我自己的感受可以用四个字来概括，那就是任重道远，毕竟中国的医改现在已经走过了20年，而现在又来到了一个新的十字路口，回顾历史，可能我们都会发现，过于简单地去肯定它或者否定它，可能都是非常轻率的，毕竟中国医改对我们来说是一个疑难杂症，所以在一个新的十字路口，我们可能需要更多的智慧、更多的耐心、更多的勇气去反思我们的问题，去寻找一个新的良方，去保证每个中国人都可以健康地生活。那再一次感谢李玲教授今天来到《世纪大讲堂》，也感谢今天我们在座的所有的北京大学的老师和同学们，下周同一时间，《世纪大讲堂》我们再见。