虽然目前养老机构内部设置诊所、卫生所（室）、医务室、护理站，已取消行政审批，实行备案管理[21]，但是养老机构的“医”的资质仍应当受到高度重视。政府鼓励社会资本开办医养结合养老机构，但是由于养老服务在一定程度上属于公益非营利，进入该行业的民营资本往往规模小、资金实力弱、经营稳定性差。出于经营和成本考虑，在需要较大投入的医疗设施和人员方面往往存在无资质、人员流动性大、培训不到位的问题。因此，无论是开办者还是监管者对“办医”资质应当实行“零容忍”，即不能按照卫生部《诊所基本标准》《养老机构医务室基本标准（试行）》和《养老机构护理站基本标准（试行）》取得《医疗机构执业许可证》的，不能开展医养结合服务。此外，医养结合养老服务机构中从事医疗、护理、康复等服务的人员，应当持有关部门颁发的专业技术资格证书和执业证书，如医师执业证书、护士执业证书、康复治疗师证等。虽然国家目前已不再规定养老护理员必须持职业资格证书上岗，但由于老年人照护的特殊性，医养结合服务机构仍应当进行严格的岗前和在职培训。
（二）完善服务对象的各项预先评估工作
鉴于服务对象的脆弱性和特异性，养老和医疗都具有较高的风险，需要进行更多针对服务对象的预先评估工作，包括入院病情评估、失能等级评估、护理需求评估、心理社会评估等，特殊患者还应进行自杀倾向评估。评估不仅能为制定适宜的服务方案提供依据，而且还是纠纷风险的防控点。例如，有一定失能程度的患者具有跌倒、坠床、压疮的高风险，医护人员应当采取报告、改进硬件设施、处理预案等措施；进行护理需求评估时，根据自理程度的不同，护士与护工配比、护理内容、陪护时间的要求也有所不同；有自杀倾向的病人，医护人员应和家属沟通协商，做好早期心理干预，采取防范措施，预防意外发生。
（三）规范医养结合养老服务合同的权利义务
首先，医养服务合同中的单方免责条款无效。医养服务协议基本是格式合同，为了规避法律风险大多会规定“住院期间发生：走失、跌倒至骨折、猝死的意外情况，对防不胜防的意外情况及抢救无效的正常死亡不承担任何责任”，属于单方免责的条款，不具有法律效力。因此，建议医养服务合同更重要的是约定明确“当突发疾病或身体伤害时，养老机构及时通知家属的义务和及时联系120等医疗急救机构和陪送到医疗机构的义务”。如果医养机构具有一定的医疗资质，在老年人生命垂危等紧急情况下应尽到合理的诊疗、转诊告知与协助义务。
其次，医养结合服务合同“医”的内容约定不明确。民政部发布的《养老机构服务合同》（示范文本）适用于传统普通养老服务机构，其“养”的内容较为详尽，但是医养结合服务合同尚无国家示范文本，实践中“医”的内容要么缺失要么不明确。例如，在诊断疾病的范围、用药的指导和药品管理、转诊标准和路径、护理内容（含陪护时间、翻身间隔、活动地点、配备护理人员数量）、拒绝转诊的处理、医和养的服务衔接路径等重要的合同内容和行为规范方面尚无详尽的规定。
第三，家庭医生签约服务中“优先就诊服务”不等同于“上门医疗”。目前，各地卫生服务中心与辖区内居民签订的是当地政府统一印发的《家庭医生签约服务协议书》，其中规定：“为预约就诊签约居民提供优先就诊服务”，但是“优先就诊服务”是否包括上门诊疗或上门急救呢？许多居民签约时认为家庭医生服务就是上门诊疗或家庭病床，所以才会有前述案例的发生。因此，《家庭医生签约服务协议书》需要修订，建议明确规定“为预约就诊签约居民提供在‘执业地点’的优先就诊服务，如需开展上门医疗服务，则另须签订《家庭医生签约上门服务协议》《家庭医生上门医疗知情同意书》《家庭病床服务协议书》等。如遇病情危急、危重应及时拨打120急救电话及时送医院救治”。
（四）加强机构自律和行业监督管理
目前，山西省、青岛市民政部门已在全国率先制定了《医养结合服务基本规范》，做到医养服务机构自律有章可循，尤其是在规范医疗资质、医疗应急、医养衔接方面，突出了医疗安全和医疗及时性。在这些行业标准的基础上，还可借鉴英国照护质量委员会（Care Quality Commission，CQC）促进医疗照护行业服务质量提升的方法。①针对感染控制、风险评估、安全保护和药品等方面加强人员培训，尤其是强化护理人员的药品知识，熟练掌握药品的副作用。确保药品使用管理记录的准确性、持续性。例如，英国某老年护理院按医嘱本应对老年人Wootton进行抗凝血治疗，并持续记录抗凝药物的使用剂量。由于药物记录不准确，护理院超过30天未安排Wootton服用抗凝药物，导致Wootton形成肺栓塞和深静脉血栓而死亡。护理院的所有者和前经理均被判处罚款超过5万英镑[22]。②建立客户个人健康安全风险评估系统。③提供以人为本的护理培训，包括尊严教育，旨在让护理人员通过角色转换后感受被他人照顾的感觉。CQC定期在官网上发布评估结果，分为优秀、良好、需要改进和不合格，接受全社会的监督。CQC的行业监管措施分为警告、罚款、整改和取消注册。勒令在限期内改进护理质量，期满未达标的，CQC会采取取消注册的严厉措施。
【本章小结】人口老龄化已成为我国基本国情，这为居家和社区养老、医养结合服务的兴起与迅速发展带来契机。这种服务模式在为老年人生活带来便利的同时，也存在着服务提供主体的专业资质、各主体间的协议、老龄数据的保管等方面的法律风险，尚未引起政府与社会的足够重视。为了最大程度维护老年人的合法权益，促进养老服务产业的健康发展。通过实证方法研究，笔者得出如下结论：我国居家、社区、医养结合养老服务法律法规体系应完善，司法对老人特殊群体的关照，以及医养资质、遵守服务质量标准、完善服务合同等方面应履行法律赋予的“善良管理人的高度注意义务”等，从而有效防范居家、社区、医养结合养老服务的法律风险，实现居家、社区、医养结合养老服务良性发展。
【注释】
[1]侯国跃．医疗侵权案件适用法律规范问题探讨［J］．法学杂志，2013（10）.
[2]龚晓洁．家政人员劳动权益保障的法治化路径——以工伤为视角［J］．法学论坛，2017（3）.
[3]张映芹，许易．日本护理保险制度对我国社会保障发展的启示［J］．社会保障研究，2015（3）．
[4]（2017）云01民终第2204号“孙某某诉昆明XX老年公寓服务合同纠纷二审民事判决书”［EB/OL］．（2017-5-09）［2020-5-21］，中国裁判文书网。
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[8]（2016）闽0821民初2918号“陈某某等人诉长汀县某卫生院生命权、健康权、身体权纠纷一审民事判决书”［EB/OL］（2017-07-26）［2020-5-21］，中国裁判文书网http：//wenshu.court.gov.cn.
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[10]（2016）黑01民终1146号“鞠某某诉黑龙江省某医院、黑龙江省某医院某分院合同纠纷二审民事判决书”［EB-OL］．（2016-05-20）［2020-5-21］，中国裁判文书网。
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[12]（2015）青民五终字第1499号“隋某某诉青岛市某老年公寓二审判决书”［EB/OL］.（2016-04-15）［2020-5-21］，中国裁判文书网。
[13]（2016）苏01民终7775号“程某等人诉南京某护理院生命权、健康权、身体权纠纷二审民事裁定书”［EB/OL］.（2016-11-04）［2020-5-21］，中国裁判文书网。
[14]（2018）闽04民终354号“魏某等诉福建省某社区医养结合卫生服务站医疗损害责任纠纷二审民事判决书”［EB/OL］.（2018-04-02）［2020-05-01］，中国裁判文书网。
[15]（2015）锡民终字第0155号“陈某某诉无锡市某老年护理院医疗损害责任纠纷二审民事判决书”［EB/OL］.（2014-12-20）［2020-5-21］，中国裁判文书网。
[16]（2016）津0101民初5931号“曹某某诉天津市和平区某护养院服务合同纠纷一审民事判决书”［EB/OL］（2017-04-20）［2020-5-21］，中国裁判文书网。
[17]（2015）青民五终字第818号“刘某某等人诉青岛市某老年服务中心生命权、健康权、身体权纠纷二审民事判决书”［EB/OL］（2016-04-20）［2020-5-21］，中国裁判文书网。
[18]（2013）红民初字第4031号“王某某诉天津市红桥区某养老院生命权、健康权、身体权纠纷二审民事判决书”［EB/OL］（2014-06-20）［2020-5-21］，中国裁判文书网。
[19]（2016）闽0821民初2579号“廖某某等人诉长汀县某卫生院生命权、健康权、身体权纠纷一审民事判决书”［EB/OL］（2017-05-19）［2020-5-21］，中国裁判文书网。
[20]（2016）渝05民终75号“牛某某等人与重庆市渝中区某某卫生服务中心医疗服务合同纠纷二审民事判决书”［EB/OL］（2016-12-30）［2020-5-21］，中国裁判文书网。
[21]《国家卫生计生委办公厅关于养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知》（国卫办医发〔2017〕38号）。
[22]CQC．The State of Adult social Care Services 2014 to 2020［EB/OL］．（2018-02-15）［2020-04-13］https：//www.cqc.org.uk/search/site/publications？f%5B0%5D=im_field_publication_type%3A49．
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