养老机构的主要法律风险及优化策略

养老机构的法律风险大体分为业务方面的法律风险、经营方面的法律风险和其他法律风险。业务方面的法律风险主要包括：①日常事故纠纷风险。②老人增龄变化的风险。③高龄老人医疗需求增大的风险。④员工离职率高及发生劳动灾害的风险。经营方面的法律风险主要包括：①入住老人招募的风险。②员工招募的风险。③收支恶化的风险。其他法律风险主要指国家政策风险、法务风险及自然灾害风险等。

（一）业务方面的法律风险

在市场日益开放且竞争日益激烈的市场经济大潮中，社会化养老机构须自负盈亏，如果在业务方面不能用科学的经营管理手段来规避风险，那么民办养老机构自身的运营与发展将受到各种风险的制约。

1.日常事故纠纷风险

面对激烈的市场竞争，一些养老机构经常对老人及家属宣称自己是“养老福地”，打出“颐养天年”“安享晚年”“老人安心”的宣传。但从实际经营管理中可以发现，养老机构日常风险无处不在，困难和事故常有发生，对老人及家属保证百分之百的安全也是不切实际的。由于老年人的身体机能每况愈下，一不小心就有可能摔倒导致骨折。另外，吞咽功能下降也是老年人常见的症状，吞咽、哽咽所引发的风险也很高。在养老机构与老人及家属签订协议之时，如果不做出足够的说明和解释而发生上述状况，家属必定会产生抵触与不信任，甚至引发法律诉讼。日常生活中这样的实例不胜枚举：半护理老人在养老机构未经批准私自外出时摔伤，造成右腿胫骨上平台骨折，右腿根骨粉碎性骨折。家属告养老院管理不善胜诉，获得人身损害赔偿金、精神抚慰金合计2万余元。由于护理员疏忽导致偏瘫老人在养老院疗养期间从椅子上摔倒，导致面部缝合三针，三天后老人全身瘫痪，主治医生告知家属情况已不可逆转。家属状告养老院护理失职。某家属突然接到养老院告知老人去世的消息，养老机构出具的死亡通知书称老人“因病正常死亡”，而同住养老院的院友却指出老人是在院内卫生间摔倒而导致死亡的。家属将养老机构告上法庭，状告养老机构管理失职且隐瞒事实。另外，养老院内也经常会因为人际关系而产生一些纠纷。众所周知，并不是所有的老人都会随着年龄与阅历的增长而变得性情温和，况且有不少养老机构承担所属辖区“城市低保”或“农村五保户”的供养，这一部分人群因为原有生活习性的问题，加之群体生活的不适应且身体条件较好，已经成为养老机构内部管理的一个难点。老年人脱离了原来的生活环境，其自尊也或许会变得更强，会变得更有个性，也会有情感需求。同住一个屋檐下，怎么样处理老人之间、老人与护理员之间的人际关系，对于养老机构来说是日常管理不可回避且需要妥善处理的关键，这关系到养老机构能否正常运行。还有就是，养老院内的传染病及感染的风险。由于现行养老机构针对老人护理级别不同，将管理老人方式分为两种类型：不可私自外出型和可外出但须签署外出安全协议型。由于老人身体机能降低，且外出老人容易将传染病带入院内，这就增加了院内老人集体传染的风险。另外，在同一名护理员照顾多名老人的情况下，很容易通过护理员这一媒介而携带病毒进行院内大范围的感染，如新型流感、金黄色葡萄球菌感染、肠道感染、皮肤病等。近年来，我国不少省（市、区）都推出了养老院责任伤害保险，这对于规避养老机构的经营风险是非常有必要的。但是，责任伤害险并不是万能的，并不意味着养老机构从保险公司购买责任伤害险就可以高枕无忧了，责任伤害险的理赔也是条件和限制的。笔者了解到，日本的养老院档案管理标准中有一项存档规范就值得我国广大养老机构学习和借鉴：他们的养老院有专门的责任总结与汇报人员，在护理老人时会有周全的计划和详细的记录，特别是出现摔倒、噎食、感染等事故时，都会有专门的责任人将事故的事实用文字或者画图的形式做一份详细的总结报告。这种做法一方面便于向保险公司说明情况，以便顺利获得理赔；另一方面可以将事故的前因后果作为培训教育的素材，避免再次出现同样的事故。日常事故纠纷风险的规避就来源于经营管理者对于细枝末节的洞察力以及面对小问题和事故时的应对能力，重大事故的发生往往来源于对轻微伤害的不在意。在日常的养老护理方面，如果养老机构全体工作人员没有做到事无巨细，对平常有惊无险的事故不加以重视，日常事故演变成大风险将不堪设想。另外，养老机构被投诉后产生的负面影响也是极大的，也会影响员工的工作积极性。护理员在繁忙的护理工作中本身就容易产生厌倦，日常事故频发只会催生员工离职，给养老机构造成劳工灾难。所以，养老机构的管理人员应该记录每一次事故的起源、经过、结果以及处理情况，并定期进行日常风险防范知识培训，真正做到防微杜渐。

2.老人增龄变化的风险

老年人住进养老院就是希望生活不能自理的时候可以得到优质服务。生理老化与病理老化是每个老年人必须面对现实。由于体质不同，每个老人的增龄变化周期与程度也会不同。有些老人由于身体素质较好，可在很长一段时间内维持一种健康状态，而有些老人由于突发疾病或者慢性病情的加重而导致健康水平在短时间内急速下降，从而导致养老机构的护理需求增大，老人增龄变化带来的风险也增加了。老年人的老化可以分为生理性老化与病理性老化，目前常见的老年期个体生理老化的表现主要包括：感觉器官的老化、呼吸系统的老化、心脏血管系统的老化、泌尿系统的老化、内分泌系统的老化、运动系统的老化、神经组织系统的老化以及免疫系统的老化。老年人生理及病理老化呈现一定的特点，可总结如下：

（1）积累性：老年人的生理及病理老化是在长年的岁月变迁中、机体结构和功能上的一些轻度或者细小变化长期积累的结果。这些变化一旦表现出来，便会形成不可逆转的现象。

（2）普遍性：老龄化现象是中国人口方面存在的一大问题，老化是多细胞生物普遍存在的现象，且对于同一种生物来说，其老化进程是大致相同的。

（3）渐进性：正所谓“万物皆生长”，老化作为生物本身固有的特性，在其生长发育过程中循序渐进，并逐步加重，在不知不觉中老化。任何因素都只能影响老化的进程，或延缓老化，或加速老化，却不能阻止老化的进程。

（4）危害性：人到老年就容易得病，身体的各项机能都会下降。老化过程是机体的结构和功能衰退的过程，往往对生存不利，容易导致人体疾病的发生直至死亡。养老院必须根据每一个长者的身体特征提供全面长期的跟踪性服务，根据老人不同阶段的身体健康水平进行护理等级评估，及时变更老人护理等级与护理服务。日本介护体系就是根据老人的自理能力将其分为7个等级，具体划分如表3-1。

表3-1　日本高龄者自理能力7等级

续表

根据表3-1所反映的老人行为能力的表现，评估出不同自理能力等级的老人需要提供多长时间的护理帮助，估算时间如表3-2所示。

表3-2　不同能力等级老人每日需提供帮助所花费的标准时间

通过分析表3-1和表3-2发现，随着年龄的增长，老年人的自理能力会逐步减退，需要提供的帮助会增多，养老机构所花费的工作时间也会增加。也就是说，原本一名护理员可以看护3～5名老人，随着老龄化的加重以及老年病的频发，一名护理员现在只能照顾1～2名老人，人力资源配置必须得加强，养老机构的开支也会随之增大。如果不补充人力资源，一方面一线护理人员工作压力大，容易产生工作懈怠感，养老机构的整体服务水平也会随之下降；另一方面，由于老人身体状况跟踪评估不到位，且看护不足很容易诱发高龄老人发生事故的风险，从而给养老机构带来麻烦。所以，人力资源成本和老人增龄变化的风险控制上常常成为一些养老机构考虑的重点。

3.高龄老人医疗需求增大的风险

（1）高龄老人医疗需求增大的风险

图3-1是某养老机构入住老人年龄结构统计。报表反映，该养老机构入住老人年龄普遍为60岁左右，且高龄老人增多的趋势日益加重。由于身体机能下降，高龄老人在面对老年病时所需治愈时间比普通人长很多。一些身患慢性疾病或者后遗症的老人如果长期住院治疗，老人及其家属都要承受很大的经济负担，而且也容易造成医疗资源的浪费，这样就要求养老机构必须走医养结合的道路。养老机构必须配备专业的医务服务人员与医疗器械，能够满足高龄老人日常的医疗需求，例如提供糖尿病、高血压等慢性病的日常注射、投药服务，以及具备鼻饲、胃瘘、导尿、痰吸引等特殊项目服务的能力。随着国家对养老事业的日益重视，随着医保制度的日益完善，越来越多的养老机构加入到医养结合的发展道路上来。为了更好地提供医养结合的养老服务，也为了更好地规避高龄老人医疗需求增大所带来的各种风险，越来越多的养老机构不仅配备专门照顾老人的护理员，还配备具有医师资格的专业护工、护士甚至是全科医生。

图3-1　某养老机构入住老人年龄结构

4.员工离职率高及发生劳动灾害的风险

在“未富先老”的大背景下，我国大部分养老机构普遍存在“招工难”“留不住”的问题，产生这些问题的根本原因在于待遇低。进入老龄化的第一代老年人普遍存在学历低、负担重、积蓄少的状况，再加上政府社会保障水平较低，这就造成了老年人养老的支付能力有限，最终导致养老护理人员的工资待遇低下。近年来，政府以及社会组织都十分注重对养老护理员的专业培训，各类养老机构也意识到专业养老护理员对于整个机构的健康运行相当重要，于是在机构内部根据不同的角度组织不同的培训，包括岗前培训与岗中定期培训，但是令养老机构为难的是：培训出来的养老护理人员的离职率较高、流动性非常大，护理员队伍很不稳定。据统计，在养老护理员队伍中，存在相当大比重的临时用工，临时工工资待遇低、工作环境差，而且该工种也没有得到劳动部门的技术专业认证，一旦出现护工本身或者工作上的事故，将给养老机构带来极大的风险。另一方面，员工发生劳动灾害的风险也越来越普遍。在日本，有70%的护理员存在腰痛症，由于发达国家的劳动灾害认定体制比较完善，护理员的腰痛症被认定为“工伤”的案例越来越多，养老机构面临的赔付风险也逐渐增加。随着我国劳动法规以及行业标准的日趋完善，劳动者的自我保护意识也变得越来越强，养老机构也面临着养老护理人员因身体问题而辞职甚至工伤索赔的风险。况且我国养老护理人员的整体年龄偏大，基本上是50～60岁护理人员照顾60岁以上的入住老人，这样的护理人员队伍就存在相当大的工伤事故风险。

（二）经营方面的法律风险(www.xing528.com)

养老机构的经营管理涉及面广，养老机构的负责人不仅要精通养老行业的专业知识、法律常识、社工专业知识，更重要的是要具备企业经营管理知识。在经营管理方面，无论是养老机构入住老人的招募，还是员工的招募以及财务的管理都是养老机构负责人的必备资质，关系到养老机构的生存发展。

1.入住老人招募的风险

尽管我国老龄化程度日益加深，存在养老床位供应不足以及公立养老院一床难求的现象，但是也存在定位不准确的养老机构或因走高端路线费用高而门可罗雀，或因功能设施落后无人敢住，或因机构选址偏僻老人不愿前往入住的现象。文化因素的影响也是导致某些养老机构入住老人招募困难的原因。西方的养老价值观严重影响了西方的家庭观念，使得西方的家庭结构相对松散，家庭成员向往自由独立的生活。中国素有尊老敬老的传统文化，张载的“尊高年，所以长其长；慈孤弱，所以幼其幼”都说明中国传统文化十分注重对老人的尊敬与爱戴。中国文化还十分强调孝道，孔子曰：“父母在，不远行。”这种文化传统无疑制约和阻碍了机构养老事业的发展。在中国，无论城市还是农村，子女不到万不得已，绝不会把老人送进养老院，总担心会背上骂名。而老人也以儿孙满堂为荣，许多老人把进入养老院看成是人生的不幸，认为那是子女无能、膝下无人的被迫之举。正是由于中国文化过于强调家庭养老的功能，许多年来，老年社会服务网路体系的发展严重受阻，并给许多家庭造成沉重的负担，特别是对于“4-2-1”家庭，家庭照料负担沉重。经营者对市场把握不准，单纯地依靠数据对养老产业一哄而上也是入住老人招募困难的影响因素。统计数据显示，目前我国老年人的数量增长惊人，一些养老机构在开业前也会了解其地域需求量并做一些调查与分析，但是一些养老机构无人入住，而床位大量闲置的现象也确实存在。导致这种现状的原因就是养老机构只看到了总体的需求量，而未正确分析数据的精度。总体需求并不代表区域市场需求，市场也不仅仅依靠单纯的“需求量”调查就可以真实地反映商品的卖点，一些养老机构正是片面地看到需求人口总量，盲目地将土地拿下来开办养老院，造成了不合理的投资和巨大的市场风险。

2.员工招募的风险

根据走访养老机构得知，养老机构护理员的离职一直都是养老院院长头痛的事，而且护理员年底离职率最高，护理员年底离职潮就像要过年一样，很有周期性。据一位资深养老院院长介绍：2018年培训护理人员40多人，到年底走了近一半，年轻一点的护理人员根本留不住。很多辞职的养老护理员选择去家政公司，获得护理资格证书的护理员投奔家政服务可以拿到4　000元甚至更高的工资报酬。据一位民办养老院的院长介绍：他接手的一个养老院，去的时候有6名护士，还没有过几个月，这些护士就全部跑掉了，院里只剩下几个50多岁的护理员照顾那些老人。这位院长也成了一名光杆司令，后来因为忙不过来，院里也只能暂停接收老人入院。据一位离职的护理员介绍：曾经的护理经历就是一场噩梦，养老院里的老人大多都是生活不能自理的，老人经常会把大便拉在床上，东西到处乱扔，经常会莫名其妙地爆粗口，晚上值夜班更是非常辛苦，要经常给那些老人翻身或者喂水。这些仅仅是肉体上的辛苦，最痛苦的是精神上的，经常会有老人或家属不理解，导致打骂、抓伤护理员的事情经常发生。更有甚者，一些老人因为思念子女，经常会责骂护理员，长此以往一些护理员都有精神抑郁的现象了。由于养老院的工作环境差、劳动强度大、精神压力大等原因导致养老护理员难以长期留在养老院。员工是企业的生命。员工的优劣是一个企业生存发展的关键，能不能招募到有能力、有责任心的专业管理人才事关企业发展的全局。因为养老行业本身的慈善性质对于员工的人文情怀要求更加严格，特别是处于一线工作的护理人员，每天直接与老人亲密接触，这就要求护理人员必须有极大的责任心和爱心。养老机构员工的整体素质水平就是养老院的品质，一个养老机构无论配备多么高端的设备或者拥有多么优美的居住环境，如果缺少有素质的职员，养老机构的发展只能是空谈。目前，因为政策落实缓慢、员工待遇低下、工作环境较差，民营养老机构普遍存在专业人员匮乏的现象。护理人员的聘用是十分重要的，因为养老院的院长和管理人员每天会有很多经营管理方面的事务，不可能顾及护理员在工作现场所面对的一切，所以被聘用人员就必须具有责任心和敬业精神。如果护理人员本身专业服务意识差且没有人文情怀，那么将有可能导致工作中事故多发。另外，管理人员及专业人才的招募对于养老机构来说也是一项难题。一方面是由于管理者缺乏管理经验导致的。部分养老院院长在从事院长职务之前，没有经过任何的岗前培训，对养老机构的一些管理模式、规章制度、服务流程、风险控制、老人需求等方面缺乏专业经验及系统了解，导致养老机构在硬件设施、管理水平、服务质量等方面差距较大。另一方面是由于管理专业养老院的专业人才难觅。受工作条件、工作性质、工作待遇、发展前景等方面的影响，养老机构对人才的需求无法满足，一些社会工作者，有经验的院长、医生、护士等专业人员都不愿长期从事养老院相关的工作。

3.收支恶化的风险

养老产业的发展最初是以公益性质出现的，尽管民办养老院是营利性质的机构，但是其盈利还是相对薄弱的，这一点和生产制造业、酒店服务业有着本质的区别。养老机构的运营是长期连续性的服务型产业，在面向社会经营时不可能产生暴利，但机构在运营中如果不能保持持续稳定的适度收益，又没有雄厚的资金储备的时候，机构将陷入收支恶化的风险。所以，养老机构开办之初做好充分调查和充足的收支模拟预算分析是非常重要的。收支模拟预算是商品与业务计划用数字体现出来，以预测收益性的一种模拟计算方法。首先要计算建设费、开设费用等原始成本以及人工费、设施维护费等运行成本，再预测入住率、退居率来最后算出入住时的入会费用以及每月费用。收支模拟预算一般在开业前进行，将养老机构开业后未来3年、10年甚至20年的损益表（P/L）和现金流（CF）做出很详细的分析。损益表通过分析各个年度的收入和支出以及折旧的差值来反映每年度的盈亏情况。现金流的分析是把握机构整体资金流向的必要手段，如果累计年度现金流出现赤字，可能说明收支运转出现了问题。如果是因为年度实施了大规模的装修改造或医疗器械的更新，此时出现的现金流赤字并不是运营资金收支恶化的表现。根据自理老人、半自理老人、完全不能自理老人在养老院的所占比例不同，其收支状况也不同，不同经济环境下的收支状况，不同时期入住率的收支情况都可以通过制作收支模拟运算来查看，可有效分析不同时期、不同情况下的资金流，预测事业风险，使得我国的养老院事业可以更加平稳安定。只有具有良好的商业模式才会具有良好的资金链。目前，民办养老地产运行模式存在几种收支风险，值得注意。

（1）使用权购买模式下的收支风险。这种模式是养老地产和运行机构将房屋使用权以一定的年限出让给购买老人，入住老人在购买使用权限的基础上缴纳一定的管理费、护理费及伙食费。在服务期间如果老人放弃使用可将剩余费用退还，如果老人入住时间超过10年，超过年限的使用权将可免费使用直至终老。这种模式存在长期入住和提前退居的双重风险。如果10年上使用人数较多，将会对机构运转的现金流产生极大影响；如果在机构运营及提供服务的过程中出现影响声誉的事故时，造成大量入住老人提前退居的情况也会对机构运转的现金流产生极大的冲击。

（2）会员制模式下的收支风险。这种模式要求老人必须先缴纳入会费成为会员才可享有入住权利，入住期间再缴纳一定的管理费、护理费及伙食费。这种会员年限一般3年或者5年为一个档期，在会员到期后，如果老人不满意服务希望退居时，机构会全额退还老人之前缴纳的会费。这种运营模式和房地产开发模式相似，投资人和运营机构将入会会员的会费用来填补养老项目开发的建设投资费用，再将每月收取的管理费、护理费及伙食费作为维持机构运转的资金。这种运营模式的关键点就在于会费的设定以及会员的人数，如果入会会员所缴纳会费远远低于初期建设投资成本，也就是说损益分歧造成现金流（CF）有较大赤字，就会给机构运营带来极大的收支恶化风险。

（三）其他法律风险

养老机构除了面临上述业务和经营方面的风险外，还面临着其他风险，诸如国家政策风险、自然灾害风险等。

1.国家政策风险

随着养老需求的增长，国家相继出台了一系列促进养老机构发展的优惠扶持政策（包括资金支持、土地供给支持、基础设施建设支持、水电气热优惠、税收优惠、运营补贴等），但是由于政策实施监管力度不足、政策建设维度方面不明朗，从而导致养老机构享受优惠扶持政策缺乏公平性与有效性。尽管国家和地方政府出台了许多支持民办养老的政策，但是其系统性还有待完善。

尽管国家及地方政府对养老产业大力扶持，但是却依然有相当一部分养老机构处于亏损状态。受当前国家及地方政策的鼓励，大量民间资本进军养老产业，民办养老市场发展迅猛之时也导致了行业发展局面的混乱。一方面，许多养老机构对养老政策一知半解，过分依赖政府的扶持，而并非通过自身服务质量的提高来提升竞争力；另一方面，国家优惠和扶持政策落实难，养老机构申请政府运营补贴和享受相关优惠申请手续烦琐、审批时间长，而且经常出现申请条件界定不准确、政策落实迟缓等现象。因为国家政策对于养老机构的支持力度和系统性还不够完善、政策落实还不够到位，且许多养老机构对于政府的优惠扶持政策依赖心理强烈，这样无疑增强其应对政策的风险。

2.经营场地中土地、房产的法律风险

养老机构的设立需要“有基本的生活用房、设施设备和活动场所”。这里的场地和用房就是指土地和房屋。养老机构的土地和房屋，可以购买，也可租赁，但是其经营场所必须具有合法的使用权，才能预防潜在的土地、房产纠纷的风险。

3.《养老服务合同》中的法律风险

《养老服务合同》是养老服务的核心依据。我国现有的相关法律还不够健全，这就导致了《养老服务合同》在履行之时存在法律风险。目前最为普遍的问题是养老机构缺乏合同签订前的科学、系统的评估环节，这就为老人入住后的经营管理埋下了重大的隐患。一些养老机构过分强调入住率，而缺乏对入住老人身体状况、精神状况的严格、细致的评估，仅凭工作人员与老人及家属的交谈就确定护理等级和服务内容。在老人及家属刻意隐瞒既往病史，而机构又没有针对入住老人系统、客观、全面的评估信息之时，养老机构的法律风险就更不言而喻了。

4.老人在养老机构中的伤害及死亡的法律风险

老人因为身体原因更容易受到伤害，有自伤和他伤。受伤害原因更是多种多样，例如：摔倒、自残、院外人员的伤害、内部员工对老人的伤害、老人之间的伤害、养老院设置及环境不利造成的伤害、洗澡或用餐中的烫伤等。老人在养老院期间死亡后，牵涉道德和法律方面的问题，养老机构必须重视该风险的存在，提前预防并设置预案，及时化解带来的不良影响。《广东养老服务规范》就将“对机构内老人突发病的抢救、常见病以及慢性病的护理”作为养老机构的“法定”义务。

5.养老机构管理不善导致火灾的风险

在政策刺激下，我国养老产业发展态势迅猛，但是许多养老机构存在养老建筑先天不足、消防设备简陋、机构管理者消防安全意识欠缺等问题。一些民办养老机构在自费出资、政府补贴不到位的情况下，建设和管理上受到严重制约，绝大部分养老机构配备简单的几个灭火器，甚至有的养老院连灭火器都没有或者灭火器已过期。一些养老机构从业人员安全意识较差，存在单纯追逐利益的现象。他们只注重多招收老人，忽视安全管理，认为每月收取老人护理费，只要让老人吃好、睡好即可，在自身消防安全意识及对老人安全教育方面都十分淡薄，根本不重视消防安全。近年来，养老院火灾事故直线攀升，在造成生命财产损失的同时，也造成了恶劣的社会影响。养老院消防安全状况备受社会关注，养老机构如何防控火灾风险，已经成为养老事业亟待解决的一项重要问题。

表3-3　近年来10余起养老院火灾事故汇总表

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