执行主体的厘定与保障的重要性和优化措施

目前我国有权执行剥夺人身自由的判决的机构是监狱和看守所，对于强制医疗这种既需要剥夺被强制医疗人的人身自由，又需要对其进行医学治疗的机构在已有的规定中并没有明确。在司法实务中，强制医疗执行主体众多，包括安康医院、强制医疗所、精神病院、医院等。正是因为在立法中对于执行机构的有关规定的缺失，故造成执行实务中的混乱局面。同时，在已有的强制医疗执行过程中，我们还发现存在诸多执行规则、执行费用等保障问题没有明确，这势必会影响强制医疗的具体执行，甚至影响被执行人的权利义务。对此，本节将针对执行主体及其保障问题进行详细阐述。

如上文所述，我国立法并没有对由谁来执行强制医疗进行明确，这就造成在实践中执行主体的混乱。笔者试图从已有判例中发现有关强制医疗执行的有关内容，但没有专门的有关执行的案例。因此，笔者仅仅只能通过强制医疗解除的相关裁判文书进行分析，从中发现有关执行主体的相关内容。但是，对于执行主体的具体执行行为依然没办法查明，只能通过现有资料和对相关强制医疗执行机构的走访发现其中存在的比较明显的问题，并予以说明。

根据强制医疗解除案例的统计和分析，我们发现，强制医疗的执行主体主要包括安康医院、强制医疗所、精神病院和普通医院等。其中，安康医院和精神病院所占比例较大。安康医院为公安机关下属的强制医疗的执行机构。作为强制医疗的专门机关，它同时具备治安管理和治疗两个职能，即危害社会治安的精神病人不仅在这里进行强制医疗，同时还受其监管。⁽³⁾与普通医院区别的是，它不仅设置有预检科、医政科、政秘科等常规科室，还有监区医疗、戒毒科、警务保障科等非常规科室。但是，目前全国范围内的安康医院数量比较少，甚至达不到一个省（市）、自治区拥有一家安康医院的分布，根本无法满足强制医疗执行的现实需要，所以产生了大量的被强制医疗人被送到了精神病院，甚至是在普通医院进行强制医疗。例如，广东省各级人民法院在2016年共决定强制医疗156人。其中，在公安机关强制医疗所执行的29人；在政府指定精神卫生机构执行的40人；在民政部门精神病院执行14人；在普通精神病院执行的73人。全省只有广州市设立了一所强制医疗所，实际强制医疗对象为232人。⁽⁴⁾

在此需要说明的是，目前在部分地区，相关部门已经成立了专门的强制医疗执行机构——强制医疗所，并且都是属于公安机关的下属部门，但是数量极少。因此，这就造成在强制医疗执行中，出现执行主体不统一的混乱局面。

强制医疗执行机构管理体系的多样化，主要是由于执行主体的多样化造成的，但是在执行主体中，医院、精神病医院、强制医疗所的管理主体都比较清晰，唯独对于安康的管理，在不同省份有不同的规定。因此，本书将着重就安康医院的管理体系进行分析。我国不同地区对安康医院的性质理解存在差异，这也就决定了其管理主体存在一定的差异。1987年后，许多地区将原来承担关押精神病人的机构改名为“安康医院”，但由于编制等原因，造成安康医院或是由民政系统管理，或是由卫生系统管理，或是由公安系统和民政系统共同管理，例如广州市安康医院之前由公安部门和民政部门共同管理，在2004年以后才由公安机关单独管理。此外，苏州安康医院、山东安康医院虽然隶属于卫生系统，但依然要收治被强制医疗的精神病人。我国《刑诉法》修改实施后，部分属于公安部门管理下的安康医院被改名为强制医疗所，职能进一步得到明确，即对被强制医疗人进行强制医疗，同时对于正在接受强制医疗裁判的精神病人进行关押，但“安康医院”这个名称仍然得到保留。此外，需要强调的是，虽然全国有不少机构挂着“安康医院”的名称，但却不是公立医院，而是私立医院，例如河南中牟县安康医院，但这并未妨碍他们2013年后也承担着收治精神病人进行强制医疗的任务。

从严格意义上而言，只有公安系统管理下的安康医院才有对执行法庭强制医疗裁决的职权，而其他机构，包括医院、精神病院等强制医疗并无执行权限，但在实践中，不但精神病院承担了强制医疗的执行职责，例如在“侯某强制医疗案”⁽⁵⁾中，执行场所就是济宁市精神病防治院；“王某某强制医疗案”⁽⁶⁾中，执行场所是山西省太原精神病院，而且还有一些普通医院也成为强制医疗的执行场所，比如在“张某强制医疗案”⁽⁷⁾中，执行场所就是安徽省宿州市第二人民医院；“杜某强制医疗案”⁽⁸⁾中，执行场所是四川省宜宾市第四人民医院。

虽然目前我国强制医疗执行主体主要包含上述四类，但主要是安康医院和精神病医院，然而这些执行机构目前数量还很少且分布不均匀。以安康医院为例，截至2012年年底，我国的安康医院只有28所，⁽⁹⁾其中以浙江省最多，在杭州、金华、宁波、绍兴有四所。全国安康医院共有床位超过1万张，数量以京津杭最高。目前这些安康医院的收治能力已经达到饱和状态。例如，杭州市安康医院既是杭州市公安局管理、卫健委指导下的专业医院，又是执法机构，和别的专业医院不同的是，这里的医生和护士基本身着警服。根据杭州市安康医院的数据显示，目前，该院常年住院的精神病患者有400人左右，其中涉及杀人、暴力伤害等恶性案件的住院病人占到一半左右，住院十年以上。特别是2013年我国《刑诉法》实施以来，强制医疗病人及临时保护性约束对象的收治比例逐年增长，其中法院依法决定强制医疗的病人超过60人。⁽¹⁰⁾

然而在实务中，安康医院的床位已经达到饱和。例如，西安市安康医院原本只收治肇事肇祸的精神病人，但是因为普通精神病院基本不敢收有暴力倾向但没有肇事肇祸的精神病人，所以若是家属把这些人送过来，安康医院也只好进行收治。精神病治疗区一共可以提供150个床位，该治疗区近三年接收治疗的精神病人共达到221名，现阶段住院有101人。其中，有10人是被法院决定强制医疗的，其他45人是因肇事肇祸被公安送来强制医疗的，其中曾杀过人的精神病人竟达41人，占比高达75%。

费用问题在强制医疗执行实践中一直没有得到解决，也是相应执行主体在对被执行人进行强制医疗时所面临的巨大难题。例如，许多安康医院都表示财政问题是安康医院改善硬件条件的瓶颈问题。根据2016年的资料显示，广东省某市强制医疗定点医院被拖欠强制医疗费用高达80.47万元。某市康宁医院截至2017年2月，强制医疗执行对象累计欠费已达257.4万元。类似情况在珠三角等各地市普遍存在。⁽¹¹⁾强制医疗费用主要包括：鉴定、医药、诊断、伙食、住宿费等。山东省被强制医疗人在县、乡级医院治疗费用约4 000元／月，在市级以上医院约6 000—8 000元／月。山东省三年来被强制医疗人数量平均每年60人，医疗费用358.2万元，但是，山东省财政却没有强制医疗的预算开支。⁽¹²⁾

目前我国强制医疗的执行机构主要集中在安康医院、精神病医院、强制医疗所和普通医院，这些执行主体在实务中表现出管理体系的多样化、数量的有限性，同时目前执行机构的经费保障也较为薄弱。从上述分析中，我们可以发现，强制医疗执行主体在实践中目前存在的一些问题，对这些问题进行厘清将有助于我们提出完善强制医疗执行程序的措施。

我国现有的刑事立法对强制医疗的执行主体并未予以明确规定，对于执行主体的管理也存在不同的体系，而体系的不同就会造成对被强制医疗人采取不同的强制医疗方式。有的观点认为，强制医疗应当由公安机关执行，这既符合我国国情与司法实际，又能促使刑事强制医疗程序与刑事普通程序的顺利衔接。有的观点认为，应当由精神病院执行强制医疗，就人身自由的限制和剥夺而言，其与刑罚并无不同，因此，强制医疗应属于一种限制人身自由的强制措施。该观点认为，虽然《最高法刑诉解释》第535条作出了由“公安机关将被决定强制医疗的人送交强制医疗”的规定，但根据我国《立法法》第8条的规定，对剥夺、限制公民政治权利、人身自由的强制措施和处罚的事项只能通过制定法律予以规定，因此，由最高人民法院将公安机关指定为执行机关，违反了我国《立法法》的规定。

关于更深入层面的问题是执行主体的管理，即是否应当有固定的强制医疗执行机构，如果有，该由谁来设立、管理、监督；如果无须固定的执行机构，具体应当由谁来对强制医疗的执行履行相应职责，避免在实践中，法庭已经对被申请人作出强制医疗裁决后，公安机关要根据不同的执行机构的收治情况临时决定由谁对精神病人进行强制医疗。这种执行现状非常不利于被强制医疗人精神恢复和监管，甚至由于执行主体因为在硬件、软件等方面达不到对精神病人进行强制医疗的要求，不仅不能实现医学治疗目的，而且还可能会对精神病人在强制医疗期间的权利保障造成侵犯。因此，执行主体管理体系的问题已经成为影响强制医疗执行的一个重要内容。

我国目前执行主体主要有四种类型，其中最为主要的是安康医院。但是目前我国安康医院数量少、收治能力有限，已经无法满足强制医疗执行对场所的需求，在一定程度上也造成了需要吸收部分精神病院对被强制医疗人进行强制医疗，但这些精神病院的相关基础设施建设及相关人员配置都比较薄弱。⁽¹³⁾例如，在江苏沭阳县“王某杀母被强制医疗的案”中，王某就是在普通精神病医院里接受强制医疗的，而且与他同病房的其他20多名病人全部是2013年被公安机关决定送来的，且均杀过人。可见，由于安康医院数量较少，难以满足实际需要，使得其他精神病院也承担了这一职能。安康医院的数量和实际需要并不匹配，因此增加安康医院的数量成为急需。而根据公安部的规定，各省、自治区、直辖市目前若没有设置安康医院，则必须在2012年年底前至少设立一所安康医院。⁽¹⁴⁾

另外，通过对精神病院、医院、强制医疗所执行情况的了解，笔者发现，目前这些主体对于强制医疗执行承担的压力特别大，甚至医学治疗的床位已经无法满足对精神病人进行医治的需求，这就造成在个别精神病医院、普通医院出现对被强制医疗人进行关押并治疗最长期限为3年，3年后无论其是否已经好转，均予以释放的情形。可见，我国强制医疗目前执行主体的收治能力在一定程度上，已经很难满足强制医疗执行的需求，这就会可能导致强制医疗的功能无法得到充分实现，也可能导致强制医疗程序最终仅仅停留在裁决书上，无法得到切实执行。

无论是何种性质的执行机构，在接受被强制医疗人以后，就需要对其进行强制医疗，但是目前我国相关立法并没有明确强制医疗机构具体应当如何对被强制医疗人进行强制医疗，实践操作方式不明确，实践中也有个别强制医疗机构自行制定了相应的实施办法。例如，2013年西安市安康医院在收治第一个被强制医疗人后，为了履行强制医疗职责，制定了《强制医疗条例》，作为他们执行强制医疗决定的工作规范，其涵盖诊断评估、评估期限、家属探望、投诉、收费等多方面内容。但是这仅仅是某一个执行机构的内部规章制度，并不具有参照性，对其他机构也不具有效力。由此可见，这就造成强制医疗机构在实践中运行会存在非常大的问题。例如，在西安市首例强制医疗案件——“魏某强制医疗案”中，法院在作出强制医疗的裁判后并没有说明由谁来送，具体送到哪个安康医院。因此，由谁来送交执行成为一个问题。强制医疗机构接收被强制医疗人以后，其应当怎么具体执行强制医疗也不明确，法律法规也没有作出具体的规定。尽管西安市安康医院有管理办法，但对于如何实施强制医疗，他们无先例可循。(www.xing528.com)

目前，刑诉法及相关司法解释仅仅对执行作了笼统规定，对于执行的具体规则，例如住院条件、出院标准、执行细则等，缺乏统一、细致的规定，也正是由于缺乏明确的执行规则，导致目前司法实践中出现强制医疗执行主体在执行强制医疗过程中，重管制轻医疗，这在一定程度上造成许多人认为强制医疗执行主体只要监管精神病人，让他们不死、不跑就完事了，变相地把执行机构变成了拘留所、监狱，这是对执行机构的定位不准确。我们不能因为精神病人丧失了理性，而将他们“非人化”“客体化”，精神病人也是人，理应受到尊重和关怀。通过管制，达到治疗精神疾病，消除精神病人人身危险性，使其重新回归社会，才是强制医疗的宗旨。

在司法实践中，由于我国现有法律法规对强制医疗执行程序的规定并不完善，使得实施强制医疗执行面临诸多窘境。其中，强制医疗费用成为最突出和难以解决的问题。强制医疗执行主体需要配备必要的硬件、软件，从而满足对被强制医疗人进行法律层面的关押，以及医学层面上的治疗的目的，这都需要一定的经费支撑。然而由于强制医疗是一种国家行为，因而被强制医疗人家属往往并不会缴纳相应的费用，同时精神病病人家属经济往往都比较困难、拮据，无力承担治疗费用。此外，受各地财政因素的制约，如果强制医疗费用由各地政府自行解决，这无疑会加重地方政府的负担，导致个别地方不愿意或者无力配合开展强制医疗工作，如此难以保证强制医疗实施效果，使得强制医疗实施效果大打折扣。

由此可见，沉重的财务负担是大部分强制医疗执行机构面临的重大困难。只有极少数的执行机构，或者说公权力机关设立的少数安康医院的财政有地方性法规予以保障，能够获得相应的财政拨款，但在实践中，大部分强制医疗执行主体都是自负盈亏，缺乏资金保障，这就会对实践中强制医疗的具体执行产生非常大的影响。例如，在“韩某某故意杀人案”中，公检法等各方对强制医疗的费用由谁支出的问题产生了争论。在多次协调以后，决定由公安机关先行垫付。再次需要予以说明的是，虽然西安市安康医院的内部条例规定了由送交执行的主体支付相关费用，但是这仅仅对执行主体内部有约束力，对外并没有强制效力。因此，严重的财务负担成为强制医疗执行中的重要障碍。这些被决定强制医疗人，本身具有较强的社会危险性，不能直接予以释放，必须予以关押并进行强制医疗。由此可见，这种被强制医疗人需要被强制医疗，而强制医疗执行主体无力负担的局面，在很大程度上就是因为强制医疗费用无法得到有效保障。

明确强制医疗执行主体是目前我们亟须解决的重要问题，这不仅关系强制医疗裁决能否得到有效执行，而且也关系精神病人的权利能否得到合法保护。笔者认为，我们可以从以下几方面对强制医疗的执行主体予以确认，同时为保障执行主体能够有效执行强制医疗，相关部门应当提供全面保障。

笔者认为，对于公权力而言，“法无明文授权即禁止”。公安机关有无执行强制医疗的权力应当由法律作出明确规定，况且，我国一直以来强调医疗程序的司法化，力求“去行政化”，防止被精神病现象的发生。如果将公安机关定位于强制医疗执行机关，则难以消除行政化的烙印。因此，关于强制医疗执行机关需要由法律作出明文规定。关于强制医疗的执行主体，境外规定得较为完善。例如，英国在强制医疗的实施过程中应用了社区治疗与医院治疗相结合的制度，且设立了专门性的精神卫生委员会来对强制医疗程序的执行进行监督。在英国，如因床位不足等原因使被强制医疗的精神病患者无法继续接受住院治疗时，针对部分人身危险性较小的行为人可以先行转为缓刑；对于人身危险性较大、且必须予以处罚的行为人，可以暂时羁押在监狱或者其他医院，待客观原因消除后立即到指定医院继续接受治疗。对于在监狱服刑期间患上精神疾病的罪犯，是否需要从监狱转到精神病医院或其他医院治疗的前提条件应当是以罪犯自身的违法性、人身危险性程度的需要来决定，为了解决精神病患者人数众多之间的矛盾，英国对监狱的医疗环境、医疗设施配备、医生资质条件等软硬件都作出详细、操作的规定。可见，英国是根据被强制医疗人的具体情况来确定具体执行主体的，且有明确的标准。

就我国目前情况来看，笔者认为由安康医院以外的合法、有资质的第三方精神病治疗机构来分担部分强制医疗执行是符合我国国情的，同时，我们还可以利用政府掌握的众多有效资源，依托政府作为执行指挥部，由地方政府针对地方具体情况出台相关实施细则，调动地方所属的公安、卫生、财政、民政、司法等部门，明确分工、各司其职，充分发挥各部门的职能，以便顺利开展强制医疗执行工作。由特定强制医疗机构专门负责精神病人的强制医疗的执行势在必行，且相关部门已经正在着手起草相关文件，并进行必要的准备工作。在此，我们应当明确的是，精神病人的强制医疗的执行与传统自由刑的执行并不相同，其更侧重对被强制医疗人的医学治疗，这就要求强制医疗必须要符合法律法规和医疗技术规范。然而，社会上目前存在的精神病院等机构，对于被强制医疗人精神状态进行治疗，在强制医疗这一层面而言具有一定的功效。因此，对于特定情形下的精神病人，相关部门可以考虑将符合条件的精神病院作为强制医疗执行机构之一。社会上现有的各类精神病院、医疗康复机构的软件和硬件比较完善，对于精神疾病的治疗有很大的优势，对其进行社会职能的转化，由这些机构承担部分强制医疗工作，不仅可以消除肇祸肇事精神病人的危险，实现精神病人回归社会的目的，而且也能够有效避免重复建设，实现资源共享。这无疑对于我们节约目前有限的司法资源，充分发挥社会资源在解决刑事纠纷中的重要作用具有重要意义。但是，对于可以在精神病院、医疗康复机构执行强制医疗的行为人的范围、程序、监督、被强制医疗人权利保障等内容还需要我们进一步的研究和明确，以确保行为人免于受到任何不公和不正当的待遇。

此外，为了确保被强制医疗人精神疾病治疗的质量和效果，依法保障被强制医疗人的权利，无论是何种执行主体都应当取得精神科医疗机构执业资质，按照国家有关规定进行医政管理和建设标准管理，并设立强制医疗区、行政办公区。

与其他国家强制医疗执行程序相比，目前我国法律并没有根据被强制医疗人的精神以及其他情况对强制医疗的监管和治疗进行种类的划分。尽管安康医院、精神病医院和普通医院都承担了强制医疗执行的职责，但究其原因，主要是由于安康医院数量少，而不是由被强制医疗人自身的特点决定的。如果从有利于被强制医疗人回归社会的角度出发，我们应该结合精神病人个体特点，有针对性地对精神病人采取更为多样化的治疗方式和监管方式。例如，对于人身危险性较大的精神病人应当实施住院治疗，采取较高的安保措施；而对于人身危险性不大、亲属愿意且能够尽到管理责任的，我们可以交给社区监管，并配合定期门诊治疗。这样，不仅能够缓解当前强制医疗机构“人满为患”的状况，在一定程度上也有利于被强制医疗人恢复健康。因为从精神病学的角度来看，精神病人的健康恢复往往在熟悉的环境中相对容易一些。在相关国家中，这已经成为普遍做法。例如，1937年，美国威斯康星州将精神病人分为精神障碍型、精神缺陷型、精神疾病型、精神不正常型、精神扭曲型、精神迟滞型、其他不典型或不能分类的七类精神病人，⁽¹⁵⁾并且办案机关会根据精神病人的不同类型来确定由不同的执行主体实施不同的执行方式，以便能够对症下药，以确保精神病人能够得到有效和及时的治疗。

虽然我国《人民检察院强制医疗执行检察办法（试行）》第6条对强制医疗的执行场所进行了明确，⁽¹⁶⁾即强制医疗的执行应当由“强制医疗所”承担，但目前我国强制医疗所的建立并没有全面展开。所以，第6条又进一步明确，由政府指定“精神卫生医疗机构”临时履行强制医疗职能，即在强制医疗所没有设立之前，被决定强制医疗人应当由政府指定的精神卫生医疗机构执行，也就是上文中所提到的安康医院。虽然该规定在现行强制医疗执行中能够有效缓解目前无机构对强制医疗进行执行的尴尬局面，但是仅由最高检的一个试行办法来确定强制医疗的执行机构，似乎效力层级过低，覆盖面较小，甚至有可能在真正具体执行过程中遇到困难。对此，笔者建议，应当通过修改相关立法，就强制医疗的执行机构予以明确，在立法条件还不成熟的情形下，我们可以先行通过由最高法院、最高检察院、公安部、司法部等多个部门共同发布法律性文件的形式予以推进。同时，我们应当进一步加快符合条件的强制医疗所的建立，并尽快出台《强制医疗所条例》。

此外，在参考国外立法体例的基础之上，并参照我国的司法实践情形，我们可以根据精神病人的病情的不同而进行分类，从而采取侧重点不同的治疗方法，包括小组治疗、行为修正、震惊治疗、个人忠告、心理治疗以及与他人交往指导，等等。同时在对精神病人实施的监管措施方面也可以因人而异，采取特定的机构监管、社区监管、刑事治疗等分类监管、分类治疗的方式，做到有的放矢，执行机构也能够准确地将精神病人分类到适合其监管的场所，从实质上达到强制医疗的目的，以利于被强制医疗人精神健康的恢复。

执行主体在收治被强制医疗人之后应当如何进行强制医疗，目前我国还没有相关的法律予以规定。笔者认为，制定明确的、具有可操作性的规则是执行主体进行具体工作的行为指南和依据，也是维护和保障被强制医疗人合法权益的重要基础。2016年6月8日，国务院法制办公室发布《强制医疗所条例（送审稿）》，并公开征求意见。该条例共7章、47条，包括总则、建设与保障、收治、管理、医疗与康复、评估与解除和附则。条例对强制医疗的执行场所、强制医疗的功能、被强制医疗人的权利保障、强制医疗场所的主管部门、强制医疗所的建设与经费保障等事项进行了规定，并对强制医疗所的建设与执行提供可操作性的法律依据。尽管这一规则还需要进一步细化，但仍然为下一步完善强制医疗执行的具体规则提供了蓝本。笔者认为，相关部门应当尽快根据条例公开征求意见的情况进行修改，并推动条例的颁布实施，为强制医疗的具体执行提供依据和操作标准。

对于其中几项比较重要的操作流程，我们应当予以特别关注。笔者建议，法庭在作出强制医疗裁决后，应将相关执行文书送达同级人民政府或其负责强制医疗的专门领导小组，再由接收单位按照预先制定的小组成员分工派发工作，可以由公安部门负责精神病患者送交、安全及监管工作；由卫生部门负责隔离治疗和康复；由民政部门负责扶持、救助；由司法行政部门负责综治管理或社区矫正；由财政机关负责财政经费投入。不同区域的安康医院或强制医疗机构应当加强联系与合作，为每一个参加治疗的精神病人建立一份电子档案，方便对其进行医疗与管理。安康医院或强制医疗机构应当配备先进的医疗人才，只有素质过硬医疗队伍才能取得良好的医疗效果。医务人员不但要让精神病人尽快康复精神状态，而且要时刻关注精神病人人身危险性的消长变化情况，及时为精神病人进行定期诊断评估，向法院提供科学合理的专业建议和意见。强制医疗执行机构应当营造人性化的监管与医疗卫生条件，保证精神病患者有良好的治疗效果。

刑事强制医疗的相应费用应由国家统筹安排，而不应由各地自行解决。笔者认为，我们可以考虑由政府设立强制医疗专项基金，将医疗机构修缮费用、医护人员薪酬、精神病患者医疗费用、评估诊断或鉴定费用等纳入该专项基金。如果精神病人已参加医疗保险或社会保险，应由相关医疗保险机构负担医疗费用。精神病人有工作单位的，强制医疗费用可由所在单位按照相关规定报销；无工作单位，又无固定收入且家属无力承担费用的精神病人，强制医疗费用可由专项基金支出，这样不仅能确保强制医疗立法目的得以实现，而且还充分体现了保障公众安全、维护社会和谐有序的国家责任。精神病人强制医疗工作的经费投入到位，执行活动有坚强的物质后盾，才能保证各地正常、顺利、有效、有序地对精神病人进行救治，才能实现真正意义上的权利保障。至于专项基金的来源，可以包括社会捐助、国家财政拨款等。