一、概述
生产环境中与健康相关的物理因素有异常气象条件，如气温、湿度、气流等，可引起中暑或冻伤等；噪声，长时间接触噪声可引起噪声聋；振动，可引起振动病等疾病；电离辐射，如X射线、γ射线等，可引起放射病、放射性皮炎、白血病等疾病；非电离辐射，包括紫外线、可见光、红外线、激光、射频辐射和工频电磁场等。其预防控制措施是将其控制在“正常范围”或“适宜范围”。对物理因素引起的损伤或疾病，应根据其病变特点采取相应的治疗措施。
二、噪声
(一) 基本概念
1. 噪声 无规则、非周期性振动所产生的声音为噪声(noise)。从卫生学角度来讲，凡是使人厌烦或不需要的声音都属于噪声。在生产过程中产生的频率和强度没有规律、使人感到厌烦的声音称为生产性噪声(productive noise)。
2. 声压级和声级声音的大小以声压级来衡量，单位为分贝(decibel，dB)。人对声音强弱的主观感觉不仅和声压有关，还和声音的频率有关，将声压级和频率统一起来表示声音响度的主观量称为A声级，用dB(A)表示。一般两人间普通谈话约60 dB(A)，城市交通平均约80 dB(A)。
3. 听阈和痛阈使人耳刚能引起音响感觉的声压称为听阈。使人耳刚能感觉到疼痛的声压称为痛阈。
(二) 生产性噪声的接触机会
生产性噪声根据产生来源可分为机械性噪声，如织布机、球磨机、冲压机等产生的声音；流体动力性噪声，如空压机、汽笛等产生的声音；电磁性噪声，如电动机、变压器发生的噪声。从事这些工种的工人在作业中会接触到这些噪声。
(三) 噪声对人体的危害
噪声对人体健康的危害是全身性的，主要是引起听觉系统损害，也可对心血管系统、神经系统等非听觉系统产生不良影响。
1. 听觉系统危害 长期接触强烈的噪声，听觉系统首先受损，听力的损伤有一个从生理改变到病理改变的过程。
(1) 暂时性听阈位移(temporary threshold shift，TTS) 人接触噪声后可引起听阈变化，脱离噪声环境后经过一段时间听力可以恢复到原来水平。根据变化程度不同分为听觉适应(auditory adaptation)和听觉疲劳(auditory fatigue)。
①听觉适应 人体在短时间暴露在强噪声环境中，听觉器官敏感性下降，听阈可上升10~15 db，脱离噪声环境后数分钟内即可恢复正常，此现象称为听觉适应，是一种正常生理保护现象。
②听觉疲劳 较长时间暴露在强噪声环境中，听力可出现明显下降，听阈上升超过15~30 db，离开噪声环境后，需数小时甚至数十小时听力才能恢复，称为听觉疲劳；听觉疲劳是病理前状态，多在十几个小时内可以完全恢复，仍属于生理性变化范围。
(2) 永久性听阈位移(permanent threshold shift，PTS) 随着接触噪声时间的延长，在前一次接触噪声引起的听力改变尚未完全恢复便再次接触噪声，听觉疲劳则逐渐加重，致使听力不能完全恢复，称为永久性听阈位移。此属于不可逆的改变，也就是感音器官出现器质性退行性病变。根据损伤的程度，永久性听阈位移又可分为听力损伤(hearing impairment)和噪声性耳聋(noiseinduced deafness)。
①听力损伤 永久性听阈位移早期常表现为高频听力下降，听力曲线在3000~6000 Hz，尤其常在4000 Hz处出现“V”形凹陷，对高频声听力感困难，而语言频段(500~2000 Hz)未受损，因此主观上无耳聋感觉，能进行交谈和社交活动。这是噪声引起听力损伤的早期特征性改变。
②噪声性耳聋 随着接触噪声时间延长，耳蜗病理损伤加重，听力损伤进一步发展，听力损失不能完全恢复，不仅高频听力受损，而且语言频段(500~2000 Hz)听力下降，表现为主观感觉语言说话听力障碍，日常生活谈话困难，社交活动受影响，听力曲线从低频到高频呈倾斜性下降，以高频听力损伤为重，达到一定程度，即称为噪声性耳聋。噪声性耳聋属于法定职业病。
(3) 爆震性耳聋(explosive deafness) 主要是由于防护不当或缺乏必要的防护措施，因强烈爆炸所产生的冲击波造成急性听觉系统的外伤，可出现鼓膜破裂、听骨破坏、内耳组织出血等，引起听力严重障碍或完全丧失。轻症可部分或大部分恢复，重症则致永久性耳聋。
2. 听觉外系统危害 噪声对神经系统、心血管系统、消化系统、生殖功能等均可产生一定的影响，如易疲劳、头痛、头晕、睡眠障碍、注意力不集中、记忆力减退等一系列神经症状。高频噪声可引起血管痉挛、心率加快、血压增高等心血管系统变化。长期接触噪声还可引起食欲不振、胃液分泌减少、肠蠕动减慢等胃肠功能紊乱等。噪声可使肾上腺皮质功能亢进，导致女工出现月经失调，男工出现精子减少、活力下降等。
(四) 噪声性耳聋的诊断和处理原则
噪声性耳聋属于国家法定职业病。根据接触噪声的职业史、相应的临床症状和体征，结合听力检查和生产现场调查，按照国家《职业性噪声聋诊断标准》(GBZ492007)进行诊断。
1. 观察对象 双耳高频(3000 Hz，4000 Hz，6000 Hz)平均听阈达到40 dB(HL)。
2. 噪声聋 连续噪声作业工龄3年以上，纯音测听为感音神经性聋，听力损失呈高频下降型，根据较好耳语频(500 Hz、1000 Hz、2000 Hz)平均听阈作出诊断分级。①轻度噪声聋：听力下降，听阈在26～40 dB。②中度噪声聋：听力下降，听阈在41～55 dB。③重度噪声聋：听力下降，听阈达到56 dB。
观察对象不需要调离噪声工作场所，但同时患有耳鸣者例外。轻度、中度及重度噪声聋患者均应调离噪声作业场所，需要进行劳动能力鉴定者，按GB/T16180处理。重度噪声聋患者应配戴助听器。对噪声敏感者(即上岗前体检听力正常，在噪声环境下作业1年，高频段3000 Hz、4000 Hz、6000 Hz任一频率，任一耳听力下降，听阈达到65 dB应调离噪声工作场所。
目前对噪声性耳聋还缺乏特效治疗方法，临床上主要是促进内耳血液循环，加强营养和改善代谢。
(五) 噪声危害的预防
预防噪声危害重点在于做好第一级预防和加强个人防护。通过技术手段改革工艺过程和生产设备、控制和消除噪声源是噪声危害控制的根本措施；采取消声、吸声、隔声等措施控制噪声的传播，可以有效地降低作业场所的噪声；同时做好就业前体检，及时发现就业禁忌证；还应通过加强个人卫生防护和环境监测来减少噪声对作业人员的健康损害。作业场所应该严格执行工业噪声卫生标准。
三、中暑
(一) 概述
中暑(heat stroke)是在高温环境下机体因热平衡和(或)水盐代谢紊乱所致的以中枢神经系统和(或)心血管系统障碍为主要表现的急性热致疾病。
1. 致病因素 高气温、高湿度、气流小、强辐射和劳动强度过大、劳动时间过长等是中暑发生的主要致病原因，体弱、肥胖、睡眠不足、未产生热适应等是诱发因素。高温作业可分为以下三类。
(1) 高温、强热辐射作业 这种作业特点是高气温和强热辐射同时存在，而相对湿度较低，形成干热环境。如炼钢、炼铁、轧钢、铸造、玻璃、陶瓷、砖瓦等工业和锅炉间等。夏季车间气温可高达到40～50 ℃。
(2) 高温、高湿作业 这种作业又称为湿热作业，其特点是高气温与高湿度同时存在，而热辐射强度不大。主要是由于生产过程中产生大量水蒸气或生产上要求车间内保持较高的相对湿度所致。常见于纺织、造纸、印染、缫丝等作业和通风不良的矿井。这类作业夏季气温可高达35 ℃以上，相对湿度可达90%。
(3) 夏季露天作业 夏季从事各种农业生产劳动、建筑、搬运、野外考察、军事训练等。该作业特点是环境气温高，太阳辐射强，劳动者受到被加热的地面和周围物体的二次辐射，一般作用时间较长。
2. 临床表现 可分为以下三种类型。
(1) 热射病(包括日射病) 人体在高温环境下散热途径受阻，体温调节机制紊乱，体内蓄热所致，是最严重的一型。其特点是在高温环境中突然发病，体温可达40 ℃以上，早期大量出汗，继之“无汗”，可伴有皮肤干热及不同程度的意识障碍、嗜睡、昏迷、抽搐等。治疗及时仍有高达20%的死亡率，可死于循环、呼吸衰竭。
(2) 热痉挛 由于大量出汗，体内钠、钾过量丢失，水盐平衡失调，引起肌痉挛。主要表现为明显的肌痉挛，伴有收缩痛。好发于活动较多的四肢肌肉及腹肌等，尤以腓肠肌为著，常呈对称性。时而发作，时而缓解。患者意识清，体温一般正常。
(3) 热衰竭 其发病机制尚不明确，多认为在高温、高湿环境下，外周血管扩张，皮肤血流增加，引起心血管功能失代偿，导致脑部暂时供血不足的结果。其发病特点是起病迅速，先有头痛、头晕、恶心、呕吐、多汗、皮肤湿冷，面色苍白，血压短暂下降，脉搏细微，继而晕厥，体温不高或稍高。通常休息片刻即可清醒，一般不引起循环衰竭。
(二) 中暑的诊断
根据《职业性中暑诊断标准》(GBZ41—2002)，依据患者高温作业史及体温升高、肌痉挛或晕厥等主要临床表现，排除其他类似疾病，可诊断为职业性中暑。按其诊断分级如下。
1. 中暑先兆(即观察对象) 在高温作业场所劳动一定时间后，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状，体温正常或略有升高。
2. 轻症中暑 除中暑先兆的症状加重外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等表现，体温升高，达38.5 ℃以上。
3. 重症中暑 出现热射病、热痉挛或热衰竭之一者，或者混合型者，可诊断为重症中暑。
(三) 中暑的治疗
主要是根据中暑的严重程度不同，对症治疗。
1.中暑先兆与轻症中暑 患者应立即脱离高温作业环境，密切观察病情，给予含食盐饮料及对症处理。可服人丹、十滴水、解暑片、藿香正气片等。有循环衰竭倾向的，给予葡萄糖生理盐水静脉滴注。
2. 重症中暑 其治疗原则为迅速降低过高的体温，纠正水、电解质平衡紊乱及酸碱平衡失调，积极防治休克和脑水肿。
(1) 物理降温 可用冷水浴或在头部、腋下及腹股沟等大血管区覆盖湿毛巾，再放置冰袋或用酒精擦身，并用电扇吹风等。物理降温宜与药物降温同时进行，否则易引起皮肤血管收缩和肌肉震颤，影响机体散热。
(2) 药物降温 首选氯丙嗪。用氯丙嗪溶于生理盐水中静脉滴注。氯丙嗪可以影响体温调节中枢，使产热减少；扩张周围血管，加速散热；松弛肌肉，减少肌震颤；增强机体耐受缺氧能力等。
(3) 其他 措施如纠正电解质平衡紊乱，维持良好呼吸循环，对脉细弱者立即注射中枢兴奋剂，并给予升压药以防休克。
中暑患者经及时处理，一般可很快恢复，不必调离原作业。
(四) 防暑降温措施
1. 技术措施 改革工艺流程，改进设备和操作方法，如实现自动化遥控操作、隔绝热源、通风降温等。(www.xing528.com)
2. 保健措施 供应清凉饮料和合理营养，合理作息，进行就业前及入暑前的体检等。高温作业的工作服可用耐热、导热系数小而透气性能好的材料制成。按不同要求可佩戴防护帽、防护眼镜、面罩、手套、护腿等。
3. 组织措施 认真贯彻执行国家有关防暑降温法规和劳动卫生标准，制定合理的劳动休息制度，进行高温作业前热适应锻炼。
小 结
职业有关疾病主要包括职业病、工作有关疾病和职业性外伤。职业病诊断依据有职业接触史、职业卫生现场调查与危害评价、临床表现及辅助检查结果。职业病诊断要在具备诊断权的机构由具备诊断资格的3名以上医师集体诊断。
三大职业中毒：慢性铅中毒典型临床表现有铅绞痛、贫血、周围神经炎。首选排铅药为依地酸二钠钙。重度以上铅中毒需要调离铅作业。慢性汞中毒典型临床症状有口腔炎、震颤、易兴奋症。中度以上汞中毒须调离汞作业。慢性苯中毒主要表现为造血系统损害，一经确诊即应脱离苯作业。
尘肺的主要诊断依据是X线胸片，根据国家尘肺诊断标准进行诊断。防尘八字方针是“革”“水”“密”“风”“护”“管”“教”“查”。
思 考 题
1. 职业病的诊断原则有哪些？
2. 简述尘肺的诊断原则和处置原则。
3. 简述防尘“八字方针”。
自 测 题
一、A1型题(单项选择题)
1. 驱铅治疗的首选药物是( )。
D.亚甲蓝 E.青霉胺
2. 在进行职业病诊断时，应当组织( )以上取得职业病诊断资格的执业医师集体诊断。
A.1名 B.2名 C.3名 D.4名 E.5名
3. 腕下垂是( )中毒的特征性表现。
A.铅 B.汞 C.镉 D.砷 E.苯
4. 下列哪项不属于慢性铅中毒的临床表现？( )
A.肢端麻木 B.贫血 C.腹绞痛 D.易兴奋症 E.腕下垂
5. 某煤矿工人长期在井下采煤，经常因工作不能按时用餐，患有慢性胃溃疡，此病应属于( )。
A.职业病 B.法定职业病 C.职业特征 D.常见病 E.工作有关疾病
6. 苯的慢性中毒主要影响( )。
A.心血管系统 B.消化系统 C.呼吸系统 D.造血系统 E.中枢神经系统
7. 慢性铅中毒引起的贫血为( )。
A.再生障碍性贫血 B.低色素性 C.溶血性
D.缺铁性 E.大细胞性
二、X型题(多项选择题)
8. 职业病的特点是()。
A.病因明确 B.存在剂量反应关系 C.发病有群体性
D.重在预防 E.早期诊断、及时合理处理，预后康复效果好
9. 以下哪些属于劳动过程中的职业性有害因素？( )
A.持续加班、工作职责不明 B.劳动强度过大 C.不良工作体位
D.日均工作时间延长 E.医务人员在工作中感染乙型肝炎
10. 气溶胶包括( )。
A.粉尘 B.气体 C.烟 D.蒸汽 E.雾
11. 关于粉尘的分散度描述正确的是( )。
A.物质被粉碎的程度
B.以粉尘粒径大小的数量或质量组成百分比来表示
C.分散度越高，在空气中悬浮时间越长
D.大粒径粉尘所占比例越高，粉尘的分散度越高
E.分散度影响粉尘在呼吸道中的阻留部位和阻留率
12. 粉尘对机体具有( )作用。
A.致纤维化 B.刺激 C.致敏 D.中毒 E.致肿瘤
13. 尘肺二期的X线诊断标准是( )。
A.有总体密度2级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区
B.有总体密度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区
C.有总体密度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区
D.有总体密度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集
E.有大阴影出现，其长径不小于20 mm，短径不小于10 mm
(吴莹)
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