城乡居民医保信息系统的技术要求优化方案

1.运行环境

城乡居民的人员流动性较大，跨乡镇、跨县、跨市、跨省就医行为均有发生；城乡居民就医补偿的实时性要求高，特别是出院补偿在每天24小时内均可发生；城乡居民就医的服务机构分布较广，既有二级、三级医疗机构和保健院防疫站专科医院，也有乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站，还有药店和部分民营医疗机构。基于以上要求，业务系统需要部署范围广、且稳定可靠、安全有效的运行环境。

2.唯一个人标识

实现个人信息的互联互通和信息共享需要建立唯一的个人标识，在当前已有居民身份证、健康卡、社保卡、诊疗卡等多卡并存的情况下，需要实现“一卡通”或“多卡通”。受门诊“封顶线”、住院“起付线”和“封顶线”等政策参数的影响，不但需要有唯一个人标识的参保档案，还需要其家庭信息和家庭参保信息。需要既方便居民就医又能准确识别身份的信息技术进行支撑。

3.隐私保护与安全

敏感数据和能定位到个人的数据（如身份证号、家庭住址、手机号码等）均需保护，系统数据不能被非法窃取、篡改和删除。

4.数据安全

保护数据的完整性、正确性和一致性。保护数据的安全性，具有数据备份的功能，包括本地备份和异地备份、支持完全备份和增量备份；支持开放格式文件备份。有管理数据备份的功能，能实现备份情况的查询统计。需要提供数据恢复程序实现备份数据的恢复。

5.应用软件的柔性(www.xing528.com)

由于历史原因，城乡居民医保既有县级统筹模式，也有市级统筹模式，还有市县两级统筹的模式，各统筹区之间的参保补偿政策存在较大差异，且各地对异地就医的补偿标准也不一致、结算清算模式也不一致。需要应用软件有较大的柔性以适合不同的管理模式。

6.计算方法库的建设

城乡居民医保信息系统中有很多计算方法，如医疗费用测算方法、基金预算方法、基金预警计算方法、医保征缴计算方法、医疗费用的审核方法、医保补偿计算方法（参保对象获取补助）、医保结算计算方法（医疗机构与经办机构进行结算）、医保清算计算方法（经办机构与经办机构之间的结算）等。此外，还包括有医疗行为监管中的比对分析计算方法、费用结构分析计算方法、拟合度分析计算方法、频次分布计算方法等。信息系统需要对各类计算方法进行统一管理。

7.知识规则库的建设

城乡居民医保信息系统需要使用与医疗行为有关的知识和规则，包括合理用药的知识规则、合理检查检验的知识规则、合理治疗的知识规则、诊断的知识规则、病历质量及评分规则、医学语义辨析知识规则、特殊治疗知识规则、临床路径规则、手术及介入治疗管理规则、临床危急值管理规则、危重症管理规则、护理质量规则、院感管理规则、抗菌药物管理规则、特殊药品管理规则等。需要对这些知识规则进行统一管理。

8.运维服务

城乡居民医保信息系统的使用对象分布地域广、应用水平不一致、所使用的功能模块也各有不同、应用深度相差非常大。系统需要有较强的容错和纠错功能，需要提供实时高效的运维服务。