城乡居民医保信息系统用户需求浅析

城乡居民医保信息系统包括五大类别的用户。各类用户的需求关注点如下。

1.居民个人

主要关注城乡居民医保制度的有关政策、可享受到哪些待遇、要履行哪些义务、怎么办理参保手续。统筹区域内哪些医疗机构看门诊可得到补偿、补偿标准（包括起付线、封顶线、补偿比例、可补项目范围、单病种管理等）、怎么办理补偿手续；统筹区域内哪些医疗机构住院可得到补偿、不同病种不同机构的补偿标准、怎么办理补偿手续；统筹区域外就医需要办理哪些手续、在哪些医疗机构就医可得到补偿、不同病种不同机构的补偿标准、怎么办理补偿手续、需要向医疗机构索取哪些资料证明；如有不明了的问题怎么咨询、怎么投诉、怎样参与对医疗机构和医保经办机构进行监管等。

2.基层卫生服务机构

主要关注的是如何确认就医对象是否为已参保的居民，参保对象在门诊就医时应出示哪些资料；普通就诊时哪些服务内容可得到补偿、按什么样标准给予补偿；特殊疾病就诊时需要办理哪些手续、哪些服务内容可得到补偿、按什么样标准给予补偿；就医后怎样结算、怎样办理补偿支付手续；参保对象住院时怎样办理入院手续、如何进行身份审核；怎样根据就医对象的病种向其提供合理的服务、怎样按照医保的规则给参保对象进行政策宣传、需要自费的项目应怎样办理手续；住院病人出院时按什么样的标准、怎样办理补偿手续；向经办机构申报结算时需要提供哪些资料表格、怎样完成申报结算等。

3.定点医疗机构

主要关注的是如何确认就医对象的医保身份、怎样办理参保对象入院或转诊就医手续；怎样根据就医对象的病种向其提供合理的服务、怎样按照医保的规则给参保对象进行政策宣传、需要自费的项目应怎样办理手续；住院病人出院时按什么样的标准、怎样办理补偿手续；怎样向经办机构办理申报结算手续、申报结算时需要提供哪些资料表格、怎样完成申报结算等。(www.xing528.com)

4.医保经办机构

根据辖区人群就医情况进行医疗费用测算及制定参保和补偿方案，根据国家政策编制基金预算，办理参保制证发卡等手续；掌握辖区参保和筹资进度；对基层卫生服务机构和定点医疗机构提交的申报资料进行审核，按对应的政策规定办理结算拨付；受理异地就医补偿申报，审核资料并按对应的政策规定办理结算支付；监管基层卫生服务机构和定点医疗机构的服务行为；监管参保对象健康状况、服务利用情况和就医行为，办理异地就医转诊手续；进行基金管理，监管基金运行情况，分析基金效益；监管经办机构内部各经办环节运行情况；宣传政策和有关规章制度，接受监督、受理投诉；完成各类统计报表。

5.城乡居民医保管理部门

主要关注的是如何调整补偿政策提高基金效率，防范风险保证基金安全，指导经办机构提高业务能力，提高监管审核能力，宣传和普及医疗保障政策。

6.其他相关部门和机构

主要指政府、业务主管部门、民政、保险和其他公共卫生服务等相关机构。掌握参保筹资进度和就医补偿情况，了解基金运行情况及效益，了解参保对象受益情况、保障水平和满意度，了解医疗服务提供情况及医疗机构有关诉求。