医疗损害因果关系在刑民中的衔接分析

既然因果关系可以作为评价消极结果法律属性的判断要素，且源于因果关系的二重属性，在理论上侵权法、刑法因果关系既有区别又有一定的联系，那么如何认定民刑因果关系的判断标准则成为医疗损害民刑界定的攻坚点。

事实因果关系的判定讲求客观而全面，只要存在A与B的引起关系，就不能因A仅以微弱的促进力对B进行干预而否认A与B事实因果关系的存在。源于因果关系是行为由外部对客体内部发展进程的客观介入，事实因果关系的存否与行为人的主观认知、概率大小等均无关。因此，只要存在引起与被引起的事实关系，不管是否符合事物发展规律、行为人的主观臆想，均不影响事实因果关系的成立。

在医疗事故（罪）的事实因果判断中，只能以严重违反法律、法规、医疗操作常规等严重不负责任的医疗过失行为作为评价对象。此外，医疗过失行为与危害结果间不必遵循条件说中“无A则无B”的判断模型。原因在于，条件说无法满足复数危害行为均可独自实现危害后果及复数危害行为需共同作用导致危害结果发生的因果判断问题。笔者认为，刑法或侵权法上关于事实因果关系的判断不必强调必要条件、充分条件、充分必要等逻辑形式，仅存在符合构成要件的行为对结果的贡献力即可，即符合构成要件的影响因子。所谓的影响因子是指，虽对结果的实现不存在绝对的引起力量，但此部分因素的存在确实对结果的发生起到了促进作用，该因子与其他因素共同结合并成就了危害结果的最终实现。之所以存在对结果起部分促进作用的符合构成要件的影响因子即可满足事实因果关系，源于凡是对结果产生积极促力的行为，均为该结果产生的必要条件。因此，按照上述逻辑，事实因果关系的判断实质上是圈定了一个符合构成要件的行为原因集合体，该集合体便成为了某行为能否成为原因的质的标准。

（一）因果关系联系程度：“量”的界定

事实因果关系在“质”上判定因果存在的有无，并圈定了符合构成要件的影响因子集合。由于刑罚的严苛性，行为人为危害结果承担刑事责任必然要求行为对结果的发生起到了极其重要的促进作用，而这种影响力绝非一般的、微弱的干预即可。刑法法律因果关系实现在“质”的基础上进行“量”的挑选与确认，以“实质的”“重要的”作用力为标准，筛选出符合“质”与“量”的双重标准的法律因果关系，结合社会一般相当性，探讨法律因果关系的存否，即满足符合相当性的“有A则有B”。而侵权法上的法律因果关系服务于侵权法弥补损害、填补赔偿的功能追求，其不必要求行为对结果的绝对贡献力量，只要对结果起到了促进作用并符合社会相当性及公平的考虑，即可确认侵权法律因果关系的存在。

1．医疗事故罪中“决定性”法律因果联系的挑选

以75%的事故参与度作为“有A则有B”的量化标准，医疗事故纠纷中的事实因果关系依托于医学专家的科学鉴定，其中包含因果有无及联系程度的确认。刑法中的业务过失犯罪，“要求客观上必须出现了严重的危害结果，并且在严重结果与业务过失行为之间存在明确的决定性因果关系”。⁽⁵⁾决定性的因果关系是指符合构成要件的危害行为自身具有独立实现危害结果发生的可能性，对危害结果的产生具有绝对性的支配作用。判断决定性的支配作用，即是在事实因果关系成立的基础上，判定原因系统中每一项影响因子对危害结果所发挥的作用力大小的选择过程。关于“决定性因果关系”在医疗事故罪中的表述，有学者指出“只有事故参与度超过了50%，才能将损害后果归咎于医疗过失，即医疗过失对损害结果承担同等责任是归责的最低标准”。⁽⁶⁾

“对于医疗事故参与度在75%以上，法学上存在相当因果关系的案件，应该立案侦查，追究其刑事责任。”如上文所述，事故参与度实质上是判定医疗过失行为对危害结果的原因力大小或介入程度，其表明医疗过失行为对危害结果的风险升高程度，是因果关系中“量”的体现。各学者虽然对于医疗过失事故参与度的刑事认定标准存在不同，但是均蕴含了相同的含义，即强调“实质的”“重要的”促进力是医疗事故罪法律因果关系的成立标准之一。美国刑法“近因说”理论将“实质的”“重要的”解读为没有被介入因素中断原因链条，盖然、当然地实现结果。这里的盖然（probably）指概率超过50%，当然（naturally）指概率约等于100%。我国刑法学者侯国云先生根据可能性的概率大小，将刑法因果关系划分为决然因果（概率100%）、必然因果（概率小于100%，接近于100%）、或然因果（概率在50%左右）、偶然因果（小于5%的概率）。⁽⁷⁾笔者认为，在一般案件中，以具体量化的标准去认定法律中的因果关系，确实存在困难。正如某些学者指出的，白天与黑夜易于区分，但却难以准确地指出黎明或黄昏的交接地带。源于一般案件关于法律因果关系是否存在的判断中，更多地是依赖社会一般人的因果观念，不管是以陪审团的形式还是法官的自由裁量。人们对于一个结果的产生，从朴素的情感以及因果观念的生活积累，可能较容易判断出因果关系的存与否以及关于原因对结果是否有重要的促进力量形成相对含糊的感性认知。但是，要确切说明存与否的界限或者具体的原因力大小却是难以清晰道明的。然而，与一般情况不同，在医疗领域，涉及非“普通人”的专家鉴定，医疗过失与危害结果之间因果关系的存否以及事故参与度的大小，可以由鉴定机构给予较精确的量化判断。笔者认为，医疗损害的民刑区分通过事故参与度的量化比较，即因果关系的联系程度可以实现。具体思考如下：可以考虑医疗过失行为对患者死亡结果的危险性抬高与患者自身疾病致死风险的比较。参考现行《医疗事故鉴定暂行办法》中对医疗事故责任的等级划分，区分如下情况：（1）经鉴定，危害结果完全由医疗过失行为造成（完全责任），事故参与度为100%，其他非医疗因素引发死亡结果的可能性为0%。此种情形下，合法替代的医疗行为导致损害结果不发生的可能性为100%，医疗过失行为对死亡结果的发生已经起到了决然的支配力量，认定医疗事故罪的法律因果关系初步成立；（2）经鉴定，损害结果主要由医疗过失行为造成（主要责任），则医疗过失的事故参与度至少为50%以上。即采用合法的医疗代替行为导致损害结果不发生的可能性为50%以上，医疗过失行为临界或非临界，提升了死亡风险现实化的可能。此种情况下，需分情况考虑医疗事故罪的刑法因果关系是否初步成立；（3）经鉴定，损害结果主要由其他非医疗因素造成，医疗过失行为起次要作用（次要责任），事故参与度为50%以下。在这种情况下，合法的医疗替代行为阻却损害结果实现的可能性相对较小，不符合刑法因果关系中原因对结果实质影响的理论要求，不存在刑事法律因果关系；（4）经鉴定，医务人员的医疗过失行为对损害结果仅起到轻微作用（轻微责任），事故参与度为25%以下，认定刑事法律因果关系不成立。

综上，医疗事故参与度在50%以下时，没有讨论医疗事故罪法律因果关系成立的必要，也就是说，在此种情形下，虽有符合构成要件的医疗过失行为与符合形式标准的就诊人死亡，但二者之间不存在刑法上所要求的刑法法律因果关系。因此，患者死亡的结果不属于医疗事故罪中所预设的犯罪结果，死亡结果的性质非属刑，即不成立医疗事故罪。刑法与侵权法对医疗损害结果责任的承担划分是不同的，成立民事侵权的，根据责任程度，由医方、患者或其他行为人共同承担侵权责任。如在成立一般医疗事故的情形下，假设医方的医疗事故参与度是20%，那么医方即承担20%的赔偿责任。但在刑法中，若认定医疗事故罪的成立，医务人员则自己承担完全的刑事责任。因此，刑法与侵权法关于事故参与度的认定必然存在量化的不同。仍需继续讨论的问题是当事故参与度在50%—75%之间时是否成立刑法上的法律因果关系：如患者自身疾病致死可能性为45%，医疗事故参与度为55%，是否应按照上文有学者所言，以50%以上的医疗事故参与度作为刑法上的问责标准。

笔者认为，仅达到50%以上的事故参与度是不够的，在此案例中，即使医务人员严格遵守医疗制度、医疗操作常规，实行合法的替代行为时，阻碍死亡结果实现的可能性为55%。此时，合法替代行为将导致患者不死亡的可能性与患者自身疾病致死的可能性二者之间为临界关系，二者呈现竞争态势。在最终结果上，有可能向死亡结果迈进，也有可能向不死亡的方向发展，即没有足够的动因力量能保证事件发生的结果仅向一个固定方向发展。合法替代行为阻却危害结果实现的可能性与患者自身疾病因素致死的可能性差仅为10%。在此情况下，若以线段轴为例，疾病致死可能性有着向死亡标点前进的45%的动力，而合法替代行为在向患者生存希望的前进过程中，需消减掉患者自身致死的45%可能性，即仅有10%的动力因子推向客体内部因素面向非死亡结果前进发展，仅凭10%的差额不能被认定为保障合法医疗替代行为与患者自身疾病致死因素竞争中的绝对优胜力量。相应地，笔者认为，只有在合法代替行为阻却危害结果实现与患者自身因素致死可能性差额达到50%以上时，才能认定刑法因果关系上的绝对力量，即事故参与度实现75%以上。

2．医疗损害侵权中法律因果关系关于“量”的界定(www.xing528.com)

从目前医疗事故民事判例中关于医疗事故侵权责任的认定可看出，医疗事故因果关系的成立并不强调实质或重要的推动作用，仅要求医疗过失行为对危害结果有促进作用即存在医疗事故参与度即可。这一点，从关于医疗事故轻微责任、次要责任的立法规定也可见一斑。与医疗事故罪中关于法律因果关系“量”的绝对量化要求不同，即使对损害结果仅有1%的参与度，只要这种参与度是在医务人员违反法律、法规、医疗常规的医疗过失行为下实现的，为了实现侵权法填补损害的价值功能，以公平起见，就应该对损害结果承担1%的法律责任。

（二）相当性的判断

在确认了因果关系的质与量之后，为了进一步防止不当扩大因果关系的认定范围，需要依靠社会一般人的因果观念判定，即在社会一般情形下，是否由此条件通常会引发此结果。在相当性的判断上，侵权法与刑法并无本质不同，但在特殊情形下，侵权法考虑到公平赔偿或补偿的问题，而过滤相当性直接认定法律因果关系的存在。客观说作为目前相当性判断的通说标准，以一般社会人的因果认知判定原因与结果之间是否符合相当性，排除了特定行为人主观认知的有无，与因果关系的客观属性相符。医疗事故鉴定中对于因果关系的认定仅指特定行为与特定结果之间是否存在事实因果关系。而本部分所言的相当性判断则是法律工作者在专家判断的基础上，依照普通人的生活经验，判定行为人的过失与危害结果的实现是否不具有异常性，即此种医疗过失行为是否在通常情况下均会导致该种危害结果的实现，是对法律因果关系在医学鉴定因果关系范围内的进一步检测及收缩。

(1)　储槐植：《美国刑法》，北京大学出版社2005年版，第43页。

(2)　李洁主编：《刑法学（下）》，中国人民大学出版社2008年版，第91页。

(3)　杨立新：《侵权法论》，人民法院出版社2005年版，第178页。

(4)　吴建国：《唯物辩证法对偶范畴论》，江苏人民出版社1986年版，第73—79页。

(5)　张绍谦：《刑法因果关系研究》，中国检察院出版社2004年版，第267页。

(6)　杨丹：《医疗刑法研究》，中国人民大学出版社2010年版，第163页。

(7)　侯国云：《刑法因果关系新论》，中国人民公安大学出版社2012年版，第145—200页。